Пародонт

Пародонт состоит из десны, прикрепленного эпителия, пародонтальной связки, цемента и альвеолярного отростка.

ДЕСНА

Терминология

Десна состоит из кератинизированного эпителия и соединительной ткани. При описании десны используют следующие термины:

1. Краевая (свободная) десна. Часть десны, окружающая шейку зуба, не прикрепленная непосредственно к зубу и формирующая мягкотканную стенку десневой бороздки. Краевая десна ограничена десневым краем и десневой канавкой.
2. Десневая канавка. Пологая линия или вдавление на поверхности десны, разделяющая свободную десну от прикрепленной десны. Десневая канавка часто, но не всегда соответствует расположению дна десневой бороздки. Десневая канавка имеется не всегда.
3. Кератинизированная десна. Полоска кератинизированной десны между десневым краем и слизисто-десневым соединением. Ширина зоны кератинизированной десны обычно варьируется от 1 мм и менее до 9 мм. В области наиболее выступающих в челюсти зубов, например клыков и премоляров нижней челюсти, зона кератинизированной десны довольно узкая. Коронально расположенная уздечка и мышечные прикрепления могут приводить к образованию узкой зоны кератинизированной десны. Многие пациенты, имеющие зону кератинизированной десны шириной менее 1 мм, способны поддерживать здоровое состояние десны. Однако это означает, что зона прикрепленной десны отсутствует, а значит, натяжение губы или щеки может привести к смещению свободного десневого края, что увеличивает вероятность появления рецессии. Таким образом, адекватной можно назвать зону прикрепленной десны, которая необходима для поддержания десневого края в стабильном положении и здоровом состоянии.
4. Прикрепленная десна. Часть десны, расположенная апикально от десневой канавки до слизисто-десневого соединения. При отсутствии воспаления зону прикрепленной десны легко определить за исключением области твердого неба, где нет клинического разграничения между прикрепленной десной и слизистой. Прикрепленная десна обычно прикрыта кератинизированным или паракератинизированным эпителием, который образует выросты, выходящие в область соединительной ткани. Здесь отсутствует подслизистый слой, а прикрепленная десна плотно связывается к прилегающему зубу и кости. Эта часть десны противостоит нагрузкам при жевании, чистке зубной щеткой и другим функциональным нагрузкам.
5. Слизисто-десневое соединение. Фестончатая линия, которая отделяет кератинизированную десну от альвеолярной слизистой.
6. Межзубная канавка. Вертикальная канавка, расположенная параллельно длинным осям прилегающих зубов и расположенная в межзубном участке прикрепленной десны.
7. Межзубный сосочек. Часть десны, которая заполняет межзубное (интепроксимальное) пространство между прилегающими зубами. Межзубный сосочек имеет седловидную форму с возвышениями с язычной (небной) и вестибулярной стороны. Такое седловидное вдавление называют «перевалом».
8. Десневая борозда. Образованное зубом и свободной десной пространство, в основании которого находится прикрепленный эпителий.

 

Эпителий

Десневой эпителий представлен многослойным чешуйчатым эпителием. Эпителий является пара-кератинизированным или кератинизированным, кроме части, выстилающей десневую борозду изнутри.

Lamina Propria (собственная пластина)

Соединительнотканный компонент десны. Так же как и другие ткани организма lamina propria состоит из клеток (фибробластов, мезенхимальных клеток, стволовых клеток и макрофагов), формирующих элементов (коллагеновых волокон), межклеточного вещества (протеин-полисахаридный комплекс) и сосудисто-нервной сети. Сначала коллагеновые соединительнотканные волокна образуют грубые пучки, которые группируются в зависимости от положения и направления. Иногда такие скопления волокон называют аппаратом десневых волокон.

Аппарат десневых волокон

1. Десневая группа. Такие волокна идут от цемента в виде трех подгрупп (a, b и с) и формируют основную массу lamina propria (собственной пластины) с вестибулярной и язычной стороны.
2. Циркулярная группа. Эта группа волокон окружает зубы. Волокна идут от края десны до альвеолярного гребня.
3. Чрезперегородочная (транссептальная) группа. Эти волокна проходят в межзубных участках от цемента одного зуба к цементу соседнего зуба. Некоторые авторы считают эту группу волокон основными волокнами пародонтальной связки, а не частью аппарата десневых волокон. Основной функцией аппарата десневых волокон является удерживание свободной десны и соединительного эпителия в непосредственной близости от зуба.

Рис. Циркулярная группа

Рис. Транссептальная группа

Альвеолярная слизистая

Эпителий альвеолярной слизистой тонкий и некератинизированный и не способен образовывать выросты в толщу соединительной ткани. Соединительная ткань состоит из тонкой основной пластины и васкуляризованного подслизистого слоя. Основными волокнами соединительной ткани являются эластичные волокна. Поэтому в отличие от прикрепленной десны альвеолярная слизистая слабо связана с подлежащей надкостницей альвеолярного отростка. Клинически слизисто-десневое соединение разделяет десну и альвеолярную слизистую. На вестибулярной стороне верхней и нижней челюсти альвеолярная слизистая переходит в свод преддверия. С язычной стороны нижней челюсти ситуация схожая, в отличие от небной стороны верхней челюсти. На верхней челюсти десна плавно переходит в слизистую неба, которая представляет собой плотную ткань, прочно прикрепленную к подлежащей надкостнице. Следует отметить, что альвеолярная слизистая не предназначена для противостояния жевательным нагрузкам, а значит, не может выполнять функцию десны.

Клинически здоровая десна

При оценке состояния десны некоторые признаки могут иметь большое значение. Понимание того, что называется клинически здоровой десной, помогает выявить патологию при проведении клинического обследования. При описании состояния десны наиболее часто оценивают следующие характеристики:

1. Цвет. Нормальная десна имеет цвет розового коралла, однако у разных людей оттенки могут в значительной степени варьироваться. Наличие меланин- содержащих клеток (меланоцитов) нормально для представителей африканской и азиатской расы.
2. Размер. Увеличение размеров десны является симптомом заболеваний пародонта.
3. Контур. Признак, прежде всего, подразумевает наличие фестончатости десны.
4. Консистенция. Десна должна быть плотной, упругой и плотно связанной с подлежащей костью.
5. Поверхность. Для прикрепленной десны характерно наличие поверхности в виде апельсиновой корочки. Потеря ее может быть симптомом заболевания пародонта. Вид апельсиновой корочки возникает в результате проекций сосочкового слоя основной пластины, которые приподнимают эпителий в виде округлых бугорков, что изменяет поверхность эпителия.
6. Кровоточивость при пальпации или аккуратном зондировании. Клинически здоровая десна не должна кровоточить при аккуратном введении пародонтологического зонда в бороздку или при пальпации. Десневая бороздка выстлана некератинизированным многослойным чешуйчатым эпителием. Дно бороздки сформировано корональной частью прикрепления прикрепленного эпителия. Эпителий бородки представляет собой полупроницаемую мембрану, через которую в десну могут проникать бактерии и продукты их жизнедеятельности. Десневая жидкость просачивается через бороздку.

Прикрепленный эпителий

Этим термином обозначают полоску некератинизированных базальных клеток и слоев остеподобных клеток в виде «воротника». Толщина слоя прикрепленного эпителия варьируется от 15-20 клеток в корональной части и 1-2 клеток в апикальной. Клетки эпителиального прикрепления имеют относительно широкие межклеточные пространства и меньшее количество десмосом по сравнению с эпителием десны. Расположение клеток эпителиального прикрепления относительно зуба зависит от степени прорастания зуба. Считается, что у взрослых эпителиальное прикрепление расположено на уровне цементо-эмалевого соединения. Миграция прикрепленного эпителия апикальнее этого соединения не считается физиологическим процессом при старении. Апикальное смещение прикрепленного эпителия даже у пожилых людей рассматривается в качестве патологического процесса.

Прикрепление эпителия бороздки к зубу аналогично эпителиально-соединительнотканному прикреплению кожи или других поверхностных тканей организма. Базальная мембрана (основная пластина) состоит из двух слоев: плотная пластина (прилегает к поверхности зуба) и блестящая пластина (lamina lucida), к которой прикрепляются гемидесмосомы. Важную роль в прикреплении эпителия к эмали и цементу играет клейкое покрытие, состоящее из пролина и/или гидроксипролина, а также мукополисахарида. Пролин, гидроксипролин и мукополисахариды секретируются эпителиальными клетками.

Денто-десневое соединение

Аппарат десневых волокон выполняет важную функцию, прижимая десны и эпителиальное прикрепление к поверхности зуба. Прикрепленный эпителий и десневые волокна выполняют роль единого функционального комплекса, который называют денто-десневым соединением.

Кровеносные и лимфатические сосуды и нервы десны

Ткани десны имеют богатое кровоснабжение, которое осуществляется из сплетений альвеол, капилляров и малых вен, которые идут из эпителия бороздки к внешней поверхности десны. Кровоснабжение десны в основном происходит за счет наднадкостничных ветвей внутренних верхнечелюстных артерий. Кровеносные сосуды альвеолярной кости и пародонтальной связки переплетаются с наднадкостничными сосудами и образуют десневые сосудистые сплетения.

Отток лимфы в десне начинается на уровне соединительной ткани с формированием сети, которая располагается кнаружи от надкостницы альвеолярного отростка. Лимфатические сосуды впадают в региональные лимфатические узлы, в частности в узлы подверхнечелюстной группы. Кроме того, лимфатические сосуды под эпителием переходят в толщу пародонтальной связки, где объединяются с кровеносными сосудами. Иннервация десны осуществляется губным, щечным и небным нервами и нервными волокнами, выходящими из пародонтальной связки.

Аппарат прикрепления

Аппарат прикрепления состоит из альвеолярной кости, пародонтальной связки и цемента. Корень прикреплен к кости с помощью большого количества коллагеновых волокон (основные волокна), которые врастают в цемент и кость. Эти вросшие волокна называют в зависимости от локализации и направления прикрепления (волокна альвеолярного гребеня, горизонтальные, косые и апикальные). У многокорневых зубов имеются межкорневые волокна.

ПАРОДОНТАЛЬНАЯ СВЯЗКА

Пародонтальная связка представлена коллагеновыми соединительнотканными волокнами, окружающими корень зуба и прикрепленными к альвеолярному отростку. В пародонтальной связке присутствует относительно небольшое количество эластических волокон. Некоторая эластичность является результатом веерообразной конфигурации основных волокон, которая способствует незначительной подвижности зуба под действием нагрузки.

Функции пародонтальной связки

Функции пародонтальной связки:

• 1. Поддержание биологической активности цемента и кости.
• 2. Доставка питательных веществ и удаление продуктов жизнедеятельности с помощью кровеносных и лимфатических сосудов.
• 3. Поддержание зуба в физиологичном отношении к твердым и мягким тканям.
• 4. Передача тактильной и болевой чувствительности по пути тройничного нерва.

Чувство локализации обеспечивается за счет проприоцептивных нервных окончаний.

Ширина пародонтальной связки

Ширина пространства пародонтальной связки варьирует в зависимости от возраста пациента, локализации зуба и степени оказываемой на зуб нагрузки. В результате физиологического смещения зубов медиально с медиальной стороны пространство уже, чем с дистальной. Зуб, на который не оказывается нагрузка, имеет тонкую пародонтальную связку с потерей ориентации основных волокон. Нормально функционирующий зуб имеет более толстую пародонтальную связку и нормальную конфигурацию основных волокон. У зуба с функциональной окклюзией ширина пространства пародонтальной связки составляет приблизительно 0,25±0,10 мм. У зубов, на которые оказывается нагрузка, превышающая функциональную, пространство пародонтальной связки значительно шире.

Кровоснабжение пародонтальной связки

Осуществляется из трех источников:

• Кровеносные сосуды, проникающие в пародонтальную связку в апикальной части.
• Артерии альвеолярной кости (межзубные), которые проникают в пародонтальную связку из межзубных участков кости альвеолярного отростка.
• Анастомозирующие сосуды десны. 

Нервы

Иннервация осуществляется миелиновыми и безмиелиновыми волокнами. Форма окончаний нервных волокон варьируется от расширенных в виде веретена (или булавы) до свободных концов. Нервные ветви следуют ходу кровеносных сосудов. Основная функция нервных волокон заключается в передаче проприоцептивной чувствительности посредством тройничного нерва, что обеспечивает чувство локализации зуба.

ЦЕМЕНТ

Цемент представляет собой кальцифицированную структуру, которая закрывает анатомические корни зубов. Цемент состоит из кальцифицированной матрицы, содержащей коллагеновые волокна. Неорганический компонент цемента составляет приблизительно 45-50%.

Цемент и цементоид

Сразу после образования цемент еще не кальцифицирован и называется цементоидом. По мере формирования новых слоев происходит кальцификация предварительно сформированной матрицы с образованием зрелого цемента. Микроскопически цемент можно разделить на два типа: клеточный и неклеточный, однако с функциональной точки зрения это не имеет значения. Клеточный цемент содержит лакуны, в которых находятся клетки цементоциты. Клетки объединены друг с другом системой канальцев. Распределение клеточного и неклеточного цемента на поверхности корней варьируется. Обычно, цемент, прикрывающий корональную часть корня, является неклеточным, а цемент в апикальной части корня - клеточным. Кроме того, клеточный цемент превалирует в области фуркаций и вокруг верхушек корней. В период заживления формируется именно цемент клеточного типа.

Функции

Цемент выполняет следующие функции:

• Связывание зуба с костной лункой посредством основных волокон пародонтальной связки.
• Компенсация потери структур зуба в результате изнашивания посредством непрерывного роста.
• Обеспечение физиологичного перемещения зубов медиально.
• Обеспечение постоянного обновления волокон пародонтальной связки.

 Образование цемента происходит в течение всей жизни зуба. Наличие цементоида считается препятствием для апикальной миграции прикрепленного эпителия и резорбции поверхности корня.

Цементо-эмалевое соединение

Отношение цемента к эмали в области цементо-эмалевого соединения имеет клиническое значение. Существует три типа соотношений. У 60-65% пациентов цемент накладывается поверх эмали, у 30% пациентов эмаль и цемент соединяются стык в стык. Однако у 5-10% пациентов эмаль и цемент не соприкасаются, таким образом, дентин остается открытым. При возникновении рецессии у пациентов с обнаженным дентином может быть появиться выраженая температурная и тактильная гиперчувствительность. Кроме того, при наличии подобных дефектов создаются условия для аккумуляции налета и камня. Несмотря на хорошую визуализацию образующийся в таких участках камень крайне тяжело удалить.

Пришеечная проекция эмали

В области бифуркации проекция эмали от цементо-эмалевого соединения может происходить на различном уровне (степени 1, 2 и 3). Значение проекции эмали в распространении пародонтита недостаточно ясно. Пришеечная проекция эмали закрыта прикрепленным эпителием, в то время как цемент накрывают соединительнотканные волокна. Эпителиальное прикрепление менее прочно, чем соединительнотканное и может послужить причиной раннего вовлечения фуркации в патологический процесс.

Небно-десневая канавка

Еще одним признаком, который часто ассоциируется со значительной деструкцией пародонта, является небно-десневая канавка. Такую канавку чаще обнаруживают в области центральных и латеральных резцов верхней челюсти. Причем канавка часто продолжается от пояса до верхушки. Наличие небно-десневой канавки представляет собой трудно решаемую проблему с точки зрения осуществления гигиены, как для пациента, так и для стоматолога.

Рис. Небно-десневая канавка

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТРОСТОК

Альвеолярным отростком называют часть верхней или нижней челюсти, формирующую поддержку зубам в виде лунок (альвеол).

Отделы альвеолярного отростка

С функциональной точки зрения альвеолярный отросток можно разделить на две части:

• Собственно альвеолярная кость. Тонкий слой кости, окружающий корни и являющийся местом прикрепления пародонтальной связки. Такую кость называют также твердая пластина (lamina dura) или решетчатая пластина.
• Поддерживающая альвеолярная кость. Часть альвеолярного отростка, окружающая собственно альвеолярную кость и обеспечивающая поддержку лунки. Состоит из:
  • Компактной или кортикальной кости, располагающейся с вестибулярной и оральной стороны альвеолярного отростка.
  • Губчатой кости, расположенной между собственно альвеолярной костью и кортикальной костью. Губчатая кость содержит костный мозг, который у взрослых чаще представлен желтым (или жирным) типом. Участки красного костного мозга иногда могут быть обнаружены в области бугров верхней челюсти, а также в области моляров и премоляров нижней челюсти.

Небно-десневая канавка

Еще одним признаком, который часто ассоциируется со значительной деструкцией пародонта, является небно-десневая канавка. Такую канавку чаще обнаруживают в области центральных и латеральных резцов верхней челюсти. Причем канавка часто продолжается от пояса до верхушки. Наличие небно-десневой канавки представляет собой трудно решаемую проблему с точки зрения осуществления гигиены, как для пациента, так и для стоматолога.

Кровоснабжение

Кровоснабжение кости осуществляется из артерий альвеолярного отростка, сосудов, проходящих через кортикальную пластину В случаях, когда кортикальная кость и собственно альвеолярная кость срастаются друг с другом, как, например, с вестибулярной стороны фронтальных зубов, кровоснабжение осуществляется в основном со стороны наднадкостничных сосудов.

Костные ветви

Части собственно альвеолярной кости часто имеют «ветви» кальцифицированных коллагеновых волокон со стороны пародонтальной связки (волокна Sharpey). Такую кость называют костными ветвями. Подобные ветви не являются специфичными только для лунок зубов. Костные ветви встречаются и в других участках тела, где присутствуют сухожилия, связки или мышечные прикрепления к кости.

Контуры

Контуры альвеолярного отростка зависят от степени выступания корней и положения зубов. Высота и толщина вестибулярной и оральной пластин зависят от позиции зубов, формы и размеров корней, а также от окклюзионной нагрузки. Выступающие зубы и зубы, наклонившиеся в вестибулярном направлении, часто приводят к образованию щелевидных или окончатых дефектов альвеолярной кости.

При наличии экструзии, интрузии или наклона зубов гребень в межзубных участках скошен. Исследования показали, что в здоровом состоянии расстояние между альвеолярным гребнем и цементо-эмалевым соединением остается неизменным. Например, при прорастании зубов формирование кости происходит на уровне альвеолярного гребня, и расстояние между гребнем и цементо-эмалевым соединением сохраняется. Эта характеристика является важным фактором рентгенологической интерпретации костных дефектов.

При наличии широкого и пологого (в щечно-язычном направлении) контура цементо-эмалевого соединения (в области моляров и некоторых премоляров) контур альвеолярного отростка в том же направлении тоже будет широким и пологим. И, наоборот, во фронтальном отделе контуры кости узкие и заостренные в соответствии с конфигурацией цементо-эмалевого соединения. В литературе есть сообщения о том, что край альвеолярной кости в области шейки часто утолщается в ответ на увеличение функциональных требований. Такой эффект называют компенсаторным формированием костной «губы» или нароста.

Лабильность

Альвеолярная кость является наименее стабильной из тканей пародонта и исключительно чутко реагирует на внутренние и наружные раздражители. Контур и внутренняя структура альвеолярной кости зависят от нагрузки и раздражителей, оказываемых на кость. Например, в результате гипофункции кость резорбируется, и ее плотность уменьшается, снижается количество тонких трабекул, и повышается количество более крупных костномозговых пространств. Такое состояние иногда называют гипофункциональной атрофией. И, наоборот, при гиперфункции костные трабекулы ориентированы в направлении действия компрессионной и растягивающей нагрузки, плотность кости увеличивается. При ослаблении альвеолярной поддержки в результате заболевания пародонта происходит формирование кости в центральном и периферическом направлении в попытке поддержать зуб при противостоянии окклюзионной нагрузке (формирование костных выступов). Когда аппарат прикрепления больше не в состоянии противостоять окклюзионной нагрузке, образуется травма, которую называют окклюзионной.

Щелевидный и окончатый дефекты

Два типа дефектов кортикальной пластины альвеолярного отростка, щелевидный и окончатый, имеют клиническое и терапевтическое значение. Щелевидным называют дефект кортикальной пластины, который характеризуется обнажением поверхности корня на протяжении. Окончатый - это округлый (в виде окна) дефект кортикальной пластины, который приводит к ограниченному костью обнажению вестибулярной или язычной поверхности корня.

С вестибулярной стороны корней фронтальных зубов или зубов с массивными корнями находится тонкий слой кортикальной кости. В подобных случаях внутрикостное кровоснабжение вестибулярных участков кости минимально или вообще отсутствует; кровоснабжение их в основном осуществляется за счет сосудов надкостницы. Формирование слизисто-надкостничного лоскута и повреждение сосудов надкостницы может привести к потере кортикальной пластины, образованию щелевидного дефекта или окончатого дефекта, который, в конечном итоге, переходит в щелевидный. При опасности формирования или обнаружения подобных дефектов необходимо предпринимать все усилия для сохранения соединительнотканного слоя в проекции корней. Целесообразно формировать слизистый (расщепленный) лоскут, что позволяет сохранить кровоснабжение со стороны надкостницы.

Похожая проблема возникает при проведении реконтурировки кости в проекции корней. Необходимо избегать удаления кости в проекции корней, особенно, в области корональной трети. После завершения костной хирургии резорбция кости продолжается в период заживления и может привести к образованию значительных щелевидных дефектов кости.


Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray