Открытые повреждения костей кисти и пальцев

Открытые изолированные повреждения скелета кисти составляют 13,6 %, а в сочетании с повреждениями сухожилий — 14,3 % от всех открытых травм кисти. Чаще всего встречаются переломы и переломовывихи фаланг пальцев (75,5 %) и реже — костей пястья (12,4 %) .

Лечение открытых переломов костей кисти проводится с соблюдением всех принципов лечения открытых повреждений кисти. После предоперационной подготовки больного, обезболивания и тщательного туалета раны приступают к проведению первичной хирургической обработки раны. На I этапе производят репозицию и стабилизацию костного скелета кисти с целью улучшения питания дистальных сегментов и обеспечения основы для мягкотканных элементов кисти, затем вправление вывихов.

Существенное влияние на исход лечения открытых переломов костей кисти оказывают состояние окружающих кость мягких тканей и их кровоснабжение. Поэтому наиболее оправданы методы, которые не ведут к дополнительной травматизации окружающих тканей, не мешают лечению повреждений других анатомических структур и осуществлению полного комплекса реабилитационных мероприятий. При расположении раны вне линии повреждения кости не следует переломы превращать в открытые с целью репозиции отломков, а также обнажать их концы, если они оказались прикрытыми мягкими тканями в глубине раны. Необходимо стараться сопоставить отломки закрытым путем и фиксировать их спицами через неповрежденные участки кожи.

Методы фиксации костных отломков при открытых повреждениях кисти такие же, как и при закрытых переломах. Для остеосинтеза используют спицы Киршнера и различного рода шарнирно-дистракционные и компрессионно-дистракционные аппараты. Если смещенные отломки не нарушают периферического кровотока, а оперативное вмешательство, направленное на сопоставление костных фрагментов, сопряжено с нарушением целости оставшихся мягких тканей, в которых сохранились сосуды, питающие периферию поврежденного пальца, то необходимо фиксировать кости в положении смещения и репозицию отложить до заживления раны. Сроки заживления открытых переломов костей кисти несколько больше, чем при закрытых. В определении сроков иммобилизаци нельзя ориентироваться на рентгенологическую картину, так как при переломах трубчатых костей кисти начальные признаки консолидации появляются значительно раньше, чем они видны на рентгенограмме. Спицы удаляют через 4—6 нед после репозиции и остеосинтеза при условии гладкого заживления раны. Поэтому длительность иммобилизации не должна превышать 4 нед.

Наибольшие трудности для лечения и последующего восстановления функции представляют открытые внутрисуставные переломы. Если имеется 1—2 крупных отломка и они удерживаются на мягких тканях, то их следует тщательно репонировать и фиксировать тонкими кистевыми спицами, при этом спицы не должны проникать в полость сустава. Фиксация сустава даже на срок 4—6 нед ведет к развитию выраженной контрактуры, которая в ряде случаев не поддается консервативному восстановительному лечению. Иногда консолидации отломков не наступает, происходит их резорбция с последующим развитием деформирующего артроза. Внутрисуставные переломы после их репозиции рационально лечить с использованием шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова—Оганесяна. Разгрузка сустава, прочная фиксация отломков и раннее начало дозированных движений способствуют более полному восстановлению функции.

В случаях, если одна из суставных поверхностей, а тем более обе значительно разрушены и невозможно собрать все отломки, чтобы обеспечить конгруэнтность суставных поверхностей, следует прибегать к артродезу сустава в функционально выгодном положении. Первичное эндопротезирование пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов при открытых внутрисуставных переломах надо проводить с большой осторожностью, так как остается высоким риск развития инфекционных осложнений из-за первичного бактериального загрязнения раны при открытой травме и наличия инородного тела в виде силиконового протеза (см. рис. 7.19, г, д). Открытые вывихи костей в суставах кисти не представляют особой трудности для вправления, но с целью удержания их в правильном положении должны быть обязательно восстановлены капсула и связочный аппарат. При нестабильности суставов производят трансартикулярную фиксацию сустава тонкой кистевой спицей на 2—3 нед.


Травматология и ортопедия
Под редакцией члена-корр. РАМН
Ю. Г. Шапошникова