Особенности хирургической тактики при лечении больных с переломами плечевой кости

Проанализированы результаты хирургического лечения 93 больных с переломами проксимального отдела плечевой кости, лечившихся в клинике военной травматологии и ортопедии в период с 2001 по 2009 год.

Средний возраст больных составил 48,3 ± 9,2 года. Из них у 25 (26,8 %) были диагностированы изолированные переломы большого бугорка, у 43 (46,2 %) — переломы хирургической шейки, у 9 (9,7 %) переломы сопровождались вывихом головки плечевой кости и у 16 (17,3 %) — линия перелома распространялась на верхнюю треть диафиза.

Подавляющее большинство больных поступило в клинику в течение первых трех суток после получения травмы (44 человека, или 58.7 %), остальные — в сроки от 4 до 14 суток.

Всем больным были выполнены следующие хирургические операции: остеосинтез винтами — у 25 (26,8 %) больных, стягивающей проволочной петлей — у 3 (3,2 %), спицами — у 18 (19,4 %), пластинами — у 43 (48,3 %), остеосинтез аппаратами внешней фиксации — у 4 (4,3 %).

Большинство больных (64 человека, или 68.8 %) были оперированы в течение первых 3 суток после получения травмы, остальные (29 человек, или 31,2 %) — от 4 до 14 суток.

Больным с изолированными переломами большого бугорка при наличии крупного фрагмента выполняли остеосинтез винтами, при оскольчатых переломах и наличии мелких фрагментов использовали фиксацию стягивающей проволочной петлей либо чрескостный шов.

У всех больных данной группы переломы срослись в средние сроки с хорошей функцией, у 3 больных (3,2 %) имела место стойкая комбинированная контрактура локтевого сустава, потребовавшая длительного реабилитационного и оперативного лечения.

18 (51,5 %) больным пожилого возраста с переломами хирургической шейки плеча была выполнена закрытая ручная репозиция, остеосинтез спицами под контролем ЭОПа, 14 (40,0 %) — внутренний остеосинтез L- или Т-образными пластинами, 3(8,5 %) — фиксация отломков проксимальными плечевыми пластинами с угловой стабильностью винтов. Использование малоинвазивного остеосинтеза спицами позволило добиться сращения переломов в средние сроки и у 9 (50,0 %) больных добиться хороших и удовлетворительных результатов. Этот метод позволил решить задачу сращения переломов у лиц пожилого и старческого возраста с минимальной операционной травмой и без кровопотери. Внутренний остеосинтез позволил обеспечить стабильную фиксацию отломков, практически сразу приступить к восстановительному лечению. Хорошие анатомо-функциональные результаты были получены у 23 (92 %) больных. При лечении больных с переломо-вывихами выполняли открытое вправление вывиха, остеосинтез пластиной и временную фиксацию головки плеча к суставной поверхности лопатки спицами.

При переломах, распространяющихся на верхнюю треть диафиза плечевой кости, использовали пластины, а в 2 (2,6 %) случаях (при открытых переломах) — аппараты внешней фиксации. Во всех наблюдениях получены хорошие анатомо-функциональные результаты лечения.

Анализ анатомических и функциональных результатов хирургического лечения больных с переломами проксимального отдела плечевой кости показал, что наилучшие результаты были получены при использовании функционально стабильного внутреннего остеосинтеза пластинами, в том числе с угловой стабильностью винтов. Кроме того, выбор метода хирургического лечения должен осуществляться индивидуально с учетом возраста, состояния здоровья и функциональных запросов пациента.

Лечение трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости продолжает оставаться нерешенной проблемой травматологии, так как их исходы при любых способах часто остаются неудовлетворительными (Robinson С. М., Page R. S. etal., 2003; Bernard J., Charalambides С., AderintoJ., MokD., 2000). R.T.Goldman et al. (1995), K. Zyto et al. (1997) считают этот вид переломов проксимального отдела плечевой кости показанием к первичному эндопротезированию, но оно нежелательно у молодых пациентов и людей, занимающихся физическим трудом. Альтернативой эндопротезированию в настоящее время является остеосинтез пластиной с угловой стабильностью LPHP.

Пластины LPHP имеют много преимуществ перед другими фиксаторами при трех- и четырехфрагментарных переломах, но необходимое при этом открытое вмешательство ухудшает уже нарушенное кровоснабжение головки плечевой кости, повышает риск ее асептического некроза, нагноения раны.

Нами разработаны способы малоинвазивного остеосинтеза при переломах проксимального отдела плечевой кости путем интрамедуллярного введения спиц со стороны дистального отдела в ее головку после предварительного выполнения закрытой репозиции на ортопедическом столе (на три варианта способа получены патенты РФ № 2295312, 2311148, 2317790). Применение методики не обеспечивает стабильную фиксацию отломков (необходима дополнительная иммобилизация), но значительно снижает травматичность оперативного вмешательства.

В данном исследовании проводится сравнительный анализ результатов у пациентов с трех- и четырехфрагментарными переломами после двух видов операций: открытой репозиции с остеосинтезом пластиной LPHP — 1 группа (19 больных) и закрытой репозиции с последующей фиксацией спицами со стороны дистального отдела плечевой кости под ЭОП — II группа (18 больных). Группы пациентов не отличаются по возрасту (р = 0,82; критерий Манна—Уитни) и по типам переломов (р = 0,23; критерий х²).

Оценка исходов производилась по системе Constant-Murley. В группе больных, леченных методом открытой репозиции с остеосинтезом пластиной LPHP, хорошие и отличные результаты составили 68,4 %. После закрытой репозиции с фиксацией спицами отличные и хорошие результаты получены у 83 % больных.

Проведенное нами сравнительное исследование показало, что при трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости открытая репозиция с остеосинтезом плечевой кости пластиной LPHP является методом выбора при высокоэнергетической травме.

Малотравматичная закрытая репозиция с фиксацией отломков спицами через дистальный отдел плечевой кости уступает остеосинтезу пластинами LPHP в достижении стабильности, но обеспечивает хороший функциональный результат при низкоэнергетических травмах.

Изучение исходов лечения путем открытой репозиции и остеосинтеза пластиной LPHP показало, что при трех- и четырехфрагментарных переломах, полученных в результате высокоэнергетической травмы, результаты значительно (р = 0,04) хуже по сравнению с низкоэнергетической.


В. М. Шаповалов, В. В. Хоминец, С. В. Михайлов, Д. А. Шакун, Ф. И. Туракулов
Военно-медицинская академия, кафедра военной травматологии и ортопедии, г. Санкт-Петербург