Ошибки и осложнения применения пластин с угловой стабильностью

Начало XXI века в травматологии и ортопедии ознаменовалось "бумом" пластин с угловой стабильностью. Причины эволюции технологий в области внутренней фиксации переломов пластиной кроются в лучшем понимании биологии кости, биомеханики фиксации переломов и костного сращения. Появление фиксаторов нового поколения расширило показания для оперативного лечения, нивелируя определенный хирургический нигилизм при лечении сложных переломов, особенно в случаях остеопороза, околосуставных, многооскольчатых и перипротезных переломов.

В период с 2003 по 2005 год в ГКБ № 67 с использованием пластин с угловой стабильностью было произведено 627 операций. Показанием для использования классической техники служили простые поперечные или косые переломы в мета- или диафизарных сегментах длинных костей. Мостообразная фиксация пластиной применялась для фиксации многооскольчатых переломов и в случаях остеопороза. Показанием для сочетания техники компрессии и шинирования в одной пластине явились: 1) сегментарные переломы простого типа на одном уровне и многооскольчатые переломы на другом уровне (межфрагментарная компрессия может быть использована для стабилизации простого перелома, а техника перемыкания зоны перелома - для стабилизации зоны раздробления); 2) случаи, когда пластина используется для непрямой репозиции.

Непрямая репозиция и закрытая фиксация технически являются более сложными, чем открытая процедура, поэтому необходимо тщательное предоперационное планирование, чтобы выбрать имплантат адекватной длины и размера, для выполнения правильного моделирования пластины и для определения количества, расположения и порядка введения винтов (стандартных и блокируемых). Пластины с угловой стабильностью делятся на стандартные LCP (прямая, метафизарная, реконструктивная, Т-образная, L-образная опорная, Т-образная опорная и др.) и пластины LCP нового поколения (LPHP, PHILOS, LCP DH, LCP DF, LCP PLT и др.). Преимущество последних заключается в особой конфигурации пластин, что облегчает возможности непрямой репозиции и малоинвазивной фиксации.

Понимание основ механики при выборе пластины правильной длины, а также выборе типа и количества винтов, совершенно необходимо для получения надежной фиксации. Выбор между моно- и бикортикальной фиксацией осуществляется в зависимости от качества кости, при этом важно завинчивать винт в резьбовой части отверстий пластины под правильным углом, для того чтобы избежать таких проблем, как вырывание винтов и вторичное смещение.

Общее количество послеоперационных осложнений составило 46 (7%). Все наши осложнения можно разделить на две группы. Первую (32 пациента) составили стандартные, т.е. общехирургические осложнения воспалительного генеза: образование и нагноение гематом, краевые некрозы и так далее. Оперативное лечение перелома дистального отдела плеча в одном случае осложнилось невритом лучевого нерва. У трех больных с переломом бедра были тромбоэмболические осложнения. Вторая группа осложнений (14 пациентов) связана с дефектами освоения новой техники оперативного вмешательства. В одном случае наблюдалась миграция фиксатора - LCP "лист клевера" - при трехфрагментарном переломе хирургической шейки плечевой кости. Данное осложнение было связано с интраоперационной ошибкой - два из четырех винтов были проведены вне головки плечевой кости. Еще у одного пациента мы наблюдали перелом металлической конструкции - LCP DF - в результате "микширования" принципов, когда осуществлялась межфрагментарная компрессия на мостовидной пластине. Другой случай перелома LCP на бедре был связан с неоправданно частым расположением бикортикальных винтов. Еще в одном случае мы наблюдали сохранение вальгусной деформации при сложном переломе дистального отдела большеберцовой кости после неудачной попытки малоинвазивной техники с использованием стандартной метафизарной LCP. В остальных случаях отмечалась миграция винтов в мета- и диафизарной частях кости вследствие пренебрежения правильной техникой использования LCP-направителей.

Выводы:

1. Пластины с угловой стабильностью требуют адаптированной хирургической техники и нового мышления в отношении общепринятых концепций накостного остеосинтеза.
2. При хирургическом лечении больных с переломами костей различной локализации с использованием пластин с угловой стабильностью не исключается возникновение таких ранних местных осложнений, как краевой некроз, образование и нагноение гематомы операционной раны, глубокое нагноение, развитие футлярного синдрома, послеоперационные невриты.
3. Использование системы LCP существенно расширяет возможности хирурга, особенно в случаях оскольчатых, внутрисуставных, перипротезных переломов порозной кости.

Волна А.А., Кавалерский Г.М., Сорокин А.А., Черемухин О.И.
Городская клиническая больница № 67, г. Москва, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова