Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию пародонтального кармана

Кюретаж («закрытый» кюретаж)

Целью такого кюретажа является удаление из пародонтального кармана грануляций, вегетирующего эпителия, распавшейся ткани, поддесневого «зубного камня», пораженного цемента.

Показания: пародонтит легкой и средней степени тяжести при глубине пародонтальных карманов до 3,5-4 мм; отсутствие костных карманов; плотная десна.

Противопоказания: выделение гноя из кармана; наличие абсцесса; костные карманы; глубина пародонтальных карманов более 5 мм; истонченная и фиброзно измененная десна; острые инфекционные заболевания слизистой оболочки рта и общие заболевания; подвижность зуба III степени.

Недостаток «закрытого» кюретажа - работа без визуального контроля за стенками и дном кармана во время операции; отсутствие возможности полного удаления вросшего в карман эпителия и имеющихся в нем грануляций.

Мы разделяем мнение В.Е.Крекшиной (1973, 1983), B.C. Иванова (1989) и других клиницистов о том, что методика кюретажа не сложна, но требует от врача скрупулезной работы, бережного отношения к тканям. Одномоментно эту операцию проводят в области 5-6 зубов.

Техника проведения кюретажа.

Рис. 1. Выскабливание грануляций и вросшего в пародонтальный карман эпителия при кюретаже (схема)

После антисептической обработки и обезболивания, скейлерами и кюретами удаляют назубные отложения и патологически измененный цемент корня. Инструмент при этом фиксируют у основания отложений и плавным рычагообразным движением направляют его от верхушки корня к коронке зуба. Последовательно обрабатывают все поверхности зуба (вестибулярную, контактные, оральную). После этого полируют поверхность корня кюретами или пародонтологическими борами.

Затем проводят обработку дна кармана. При этом экскаватором или рашпилем осторожно соскабливают поверхностный размягченный слой края альвеолярного отростка и межальвеолярной перегородки. Потом кюретажной ложкой выскабливают грануляции и вросший в карман ротовой эпителий. Все манипуляции выполняются очень осторожно, потому что грубый кюретаж может привести к задержке заживления и развитию осложнений.

В заключение карман промывают растворами антисептиков. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения принимаются меры к сохранению кровяного сгустка, который должен заполнить «бывший» пародонтальный карман. Десну прижимают к зубу и накладывают защитную десневую повязку.

О.В.Ковалева (2007) на операционную рану при проведении кюретажа с целью оптимизации репаративной регенерации рекомендует наносить стерильный раствор гиалуроната цинка (куриозин) из расчета одна капля на область двух зубов.

Пациенту рекомендуют в течение двух-трех дней воздержаться от употребления грубой и раздражающей пищи, дают указания по гигиене полости рта («щадящая» чистка зубов, антисептические полоскания и ротовые ванночки).

Кровотечение, гноетечение из кармана, ретроградный пульпит - осложнения «закрытого» кюретажа, следствие грубого вмешательства на пародонте.

Об эффективности кюретажа можно судить через 2-3 недели, когда сформируется соединительнотканный рубец.


Вакуум-кюретаж

Некоторые авторы (Иванов B.C., 1989) относят его к комбинированным методам, при которых сочетаются приемы обычного («закрытого») кюретажа и работа кюретками, соединенными с аппаратом, создающем вакуум (Данилевский Н.Ф. и соавт., 1993). Вакуум-кюретажу присущи те же недостатки, что и «закрытому» - невозможность визуального контроля, неполное удаление грануляций и вросшего в пародонтальный карман ротового эпителия.


«Открытый» кюретаж (операция по созданию частично мобилизованного лоскута)

Впервые различные модификации «открытого» кюретажа были предложены Kirkland и Ramfjord. В отечественной литературе эта методика была описана Т.И.Лемецкой и соавторами в 1982 году.

Цель данной операции - та же, что и при «закрытом» кюретаже - устранение пародонтального кармана, удаление грануляций, вросшего в карман эпителия, поддесневых назубных отложений и пораженного, инфицированного цемента корня зуба.

Показания: глубина пародонтального кармана до 5 мм (преимущественно в межзубном промежутке); значительное разрастание грануляций и связанная с этим деформация межзубных сосочков; неплотное прилегание десневого края к зубу.

Противопоказания: глубина кармана более 5 мм; резкое истончение десны; некроз десневого края; гноетечение; абсцедирование; острые воспалительные заболевания слизистой оболочки рта.
Методика проведения «открытого» кюретажа.

Рис. 2. «Открытый» кюретаж (схема).

После антисептической обработки полости рта и анестезии проводят разрез по вершинам межзубных сосочков (маргинальный горизонтальный разрез), тупым путем отслаивают вестибулярные и оральные участки межзубной десны. Слизистый лоскут при данной операции отслаивается только на глубину карманов, т. е. до альвеолярной кости. Затем скейлерами, кюретами и мотыгами удаляют назубные отложения и патологически измененный цемент корня. Поверхности корней полируют пародонтологическими борами.

После обработки зубов ножницами, скальпелем или кю-ретажной ложкой иссекают грануляции и вросший эпителий с внутренней поверхности десневых сосочков. При значительной деформации десневого края рекомендуется удалять измененную (шириной 1-1,5 мм) часть десны.

В заключение операционное поле промывают растворами антисептиков, межзубные сосочки укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами. На десну накладывают лечебно-защитную повязку на основе противовоспалительных препаратов. Иногда, например, при сильной кровоточивости, чтобы избежать образования гематомы, десневую повязку не накладывают.

Пациенту рекомендуют в течение двух суток прикладывать к коже в области послеоперационной раны холод. В первое время после операции пациенту следует воздерживаться от употребления грубой и раздражающей пищи. Чистку зубов следует проводить как обычно, только в области послеоперационной раны она должна быть «щадящей». После еды рот следует тщательно прополаскивать растворами антисептиков или отварами трав.


Лоскутные операции (операции по созданию полностью мобилизованного лоскута)

В основе этих хирургических вмешательств лежит «радикальная операция пародонтоза» Цешинского-Видмана-Неймана, сущность которой заключается в выкраивании и откидывании слизисто-надкостничного лоскута с последующей тщательной обработкой поверхностей корней зубов, костных карманов, внутренней части лоскута. К настоящему времени отечественными и зарубежными авторами предложено несколько десятков модификаций этой операции, и поскольку все они в основе своей предусматривают образование слизистого, слизисто-надкостничного, слизисто-надкостнично-костного лоскута, называют их одним термином - «лоскутные операции». Преимуществом этих операций является полное удаление патологически измененных тканей под визуальным контролем, обеспечение более длительной стабилизации процесса в пародонте. Но им присущи и недостатки: обнажение шеек зубов, некоторая травматичность, снижение высоты альвеолярного отростка, увеличение подвижности зубов, гиперестезия дентина, эстетический дефект.

Как указывает В.Е.Крекшина (1983), при проведении этих пародонтальных операций необходимо соблюдать определенные принципы: 1) экономное иссечение мягких тканей; 2) отказ от нивелировки костной ткани и осторожное манипулирование на последней; 3) бережное отношение к надкостнице.

Показания: пародонтит средней и тяжелой степени с пародонтальными карманами глубиной 5-8 мм, резорбцией костной ткани на половину длины корня. В случае использования трансплантационных материалов допускается проведение лоскутной операции при резорбции костной ткани на две трети длины корня.

Противопоказания: резорбция альвеолярного отростка больше, чем на половину длины корня; наличие значительного очага резорбции костной ткани в области бифуркации многокорневого зуба; тяжелая сопутствующая соматическая патология.


Методика проведения лоскутной операции.

После антисептической обработки и анестезии проводят два вертикальных разреза от переходной складки до края десны (рис. 3 а) (хотя некоторые пародонтологи делать эти разрезы не рекомендуют). Затем производят два горизонтальных разреза с вестибулярной и оральной сторон, отступив от края десны на 2-2,5 мм (парамаргинальный горизонтальный разрез) (рис. 3 б). Отсеченную полоску десны удаляют. При незначительных патологических изменениях маргинальной десны для уменьшения потери мягких тканей допустимо сделать разрез по вершинам межзубных сосочков (маргинальный горизонтальный разрез) (рис. 3 в).

Рис. 3. Лоскутная операция (схема)

Затем отслаивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут. При данной операции лоскут отслаивают до подвижной слизистой оболочки, т. е. до переходной складки (рис. 3 г). Тщательно удаляют назубные отложения и инфицированный цемент корня. Поверхности корней полируют пародонтологическими рашпилями и борами (рис. 3 д).

После обработки зубов, с внутренней поверхности слизисто-надкостничного лоскута удаляют грануляционную ткань и тяжи вросшего эпителия. Проводят обработку остеопорозно измененного альвеолярного отростка (рис. 3 е).

В заключение раневую поверхность промывают растворами антисептиков. Костные дефекты можно заполнить трансплантационным материалом (лучше - на основе гидроксиапатита и коллагена) (рис. 3 ж). Лоскуты укладывают на место, «подтягивают» к шейкам зубов и фиксируют в каждом межзубном промежутке кетгутовыми швами (рис. 58 з). Накладывают лечебно-защитную десневую повязку (рис. 3 и).

Послеоперационное ведение - такое же, как и после «открытого» кюретажа (см. выше).

Обращаем внимание на то, что зондировать промежуток между десной и зубом не рекомендуется в течение месяца после операции. Кроме того, после «открытого» кюретажа и лоскутной операции происходит ретракция десны с обнажением и гиперестезией шеек зубов. Об этом пациент должен быть предупрежден заранее, при планировании комплексного лечения пародонтита. Для лечения повышенной чувствительности шеек зубов используют специальные зубные пасты и эликсиры («для чувствительных зубов»), реминерализующие препараты, покрытие шеек зубов специальными препаратами (например, «Gluma Desensitizer», Heraeus Kulzer) или адгезивными системами (например, «Single Bond», ЗМEspe).

Ряд лоскутных операций позволяет корригировать край десны, улучшать косметические результаты в области фронтальных зубов, восстанавливать естественную физиологическую форму края десны (методики Калми, Москора, Горанова, Норберга, Гольбрайха В.Р., Лукьяненко В.И. и др.). К недостаткам таких операций следует отнести приживление смещенного на область обнаженных шеек зубов лоскута только на костном основании, возможность частичного краевого некроза лоскута за счет травмы при рассечении надкостницы и сильном его натяжении. Некоторые операции технически сложны.


Гингивопластика

Устранение дефекта десны - гингивопластика - предназначена для получения хорошего эстетического эффекта при лоскутных операциях, а также при оголении шеек зубов из-за рецессии десны. Технически легко выполнима операция по Гроуп. После деэпителизации краев дефекта формируют слизистый лоскут с соседнего участка, раневая поверхность на котором заживает вторичным натяжением под йодоформ-ной турундой. Для замещения дефектов десны могут быть использованы свободные аутотрансплантаты из слизистой оболочки.


Мукогингивоостеопластика

Деструкция костной ткани до 2/3 длины корня с обнажением его, наличие пародонтального кармана глубиной более 4-5 мм, аномалийное расположение мягких тканей преддверия полости рта (укорочение уздечки, щечные тяжи, мелкое преддверие), по мнению А.П.Безруковой (1987) и других пародонтологов, являются показаниями к мукогингивоостеопластике - операции, включающей в себя устранение дефекта десны - гингивопластику, улучшение репаративной регенерации костной ткани - остеопластику, устранение аномалийного расположения уздечки губы, преддверия рта - френуло- и вестибулопластику.

После выполнения основных элементов лоскутной операции, декортикации альвеолярного отростка, «освежения» цемента корня финирами и обработки его 5% раствором лимонной кислоты на подготовленную таким образом поверхность альвеолярного отростка укладывают смоделированный аллогенный трансплантат и коллагеновую композицию, которые перекрывают на уровне шеек зубов слизисто-надкостничным лоскутом. Рану ушивают без натяжения. Укороченную уздечку нижней губы иссекают, мелкое преддверие углубляют путем формирования и перемещения фигур встречных треугольных лоскутов.


Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте

По своему происхождению все материалы для костной пластики можно разделить на: 1) искусственные; 2) биологические; 3) композиционные.

Искусственные (синтетические) материалы

К ним относятся синтетические материалы на основе В-трикальций фосфата, гидроксиапатита (ГА), различные типы керамики, сульфат кальция. Зарубежные исследователи и некоторые отечественные ученые (Воложин А.И. и соавт., 1993) приемлемым для пародонтальной хирургии считают гидроксиапатит. Последний в смеси с коллагеном биологически совместим с тканями организма, так как кристаллический ГА наряду с аморфным фосфатом кальция составляет минеральный матрикс костной ткани и, стимулируя костеобразовательный процесс, способствует восстановлению тканей пародонта.

В настоящее время в России создан ряд материалов на основе гидроксиапатита («Гидроксиапол», «Остим-100»), которые хорошо зарекомендовали себя при хирургическом лечении заболеваний пародонта (Леонтьев В.К, Воложин А.И., 1995). При этом отмечено уменьшение рецессии тканей после гингивоостеопластических операций. Материал «Остим-100» является 30% пастой гидроксиапатита.

Биологические материалы

Биологические материалы готовятся из собственной кости пациента, при этом полностью исключаются основные иммунологические и большинство инфекционных осложнений. К ним относятся материалы, полученные из тканей различных животных (ксеноматериалы), человека (ауто- и алло-материалы) и биологически активные молекулы. Эти изделия, как правило, получают путем обработки различных видов соединительной ткани: кожи, сухожилий, костей, хряща и твердой мозговой оболочки, обладающих свойствами факторов роста. Наиболее хорошо изученным и широко применяемым в практической медицине является коллаген. Препарат Bio-Oss представляет собой минеральный компонент, выделенный из кости быка. Материал выпускается в виде блоков, гранул или небольших кусочков, содержащих 10% коллагена.

Препарат «Коллапол» (коллагеновая губка, в состав которой введен ГА) обладает гемостатическим, противовоспалительным действием, а также стимулирующим репаративные процессы эффектом. Может быть применен при геморрагиях после удаления назубных отложений, после кюретажа пародонтальных карманов.

Композиционные материалы

Материалы представляют собой сочетание аллогенной деминерализованной кости и морфогенетических белков.


Удаление зубов

Показаниями к этой операции при пародонтите являются: резорбция альвеолярного отростка больше, чем на половину длины корня; подвижность зубов II-III степени; глубокие пародонтальные карманы с частыми обострениями воспаления и абсцедированием; тяжелая сопутствующая соматическая патология (особенно у лиц с очаговообусловленными заболеваниями); подготовка к ортопедическому лечению.

Противопоказания при указанных ситуациях - относительные.

Техника этой операции подробно описана в учебниках и пособиях по хирургической стоматологии.


Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта
Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева.