Общие принципы лечения заболеваний пародонта

Понятие о комплексной терапии

Лечение болезней пародонта должно быть комплексным и максимально индивидуализированным. Индивидуальность подхода обусловлена особенностями этиологии и патогенеза заболевания у каждого больного, характером и степенью выраженности воспалительных, деструктивных и дистрофических изменений в тканях. План лечения заболеваний пародонта составляется персонально для каждого пациента по принципу комплексной терапии, сочетающей местное лечение с общим воздействием на организм.

Независимо от причин, вызвавших изменения в пародонте и организме в целом, общая и местная терапия являются неотъемлемыми звеньями мероприятий, направленными на получение благоприятного исхода. Деление лечения на местное и общее, терапевтическое, хирургическое и физиотерапевтическое чисто условное; сохраняется оно до настоящего времени исключительно по методологическим соображениям. С нашей точки зрения, правильнее говорить об использовании терапевтических, хирургических или ортопедических манипуляций в комплексном лечении патологии пародонта для решения тех или иных задач.

Должна проводиться комплексная терапия, направленная и на причину, и на патогенез болезни пародонта, и на ликвидацию ее отдельных проявлений; т.е. это - применение средств разного целевого назначения, комбинаций средств и способов для достижения целей лечения.

Последовательное выявление возможности и целесообразности этиотропного, патогенетического или симптоматического лечения основывается на точном диагнозе болезни и анализе проявлений ее у данного больного.

Цели комплексной терапии:

1. усиление терапевтического влияния различных приемов, способов, манипуляций, воздействий, препаратов;
2. повышение вероятности лечебного эффекта при неполном этиологическом и патогенетическом диагнозе;
3. снижение дозы обладающего нежелательным действием препарата; нейтрализация нежелательного действия основного лекарственного средства; уменьшение негативных последствий хирургического вмешательства.

При проведении комплексной терапии необходим обоснованный выбор методов и средств воздействия на патологический очаг в пародонте и организм больного в целом, соблюдение логической последовательности применения различных методов и средств, а также сочетания их.

Необходимо подчеркнуть, что все применяющиеся в настоящее время методы, способы и средства, взятые отдельно (использованные изолированно), приносят лишь временный и не стойкий, хотя и полезный эффект при лечении заболеваний пародонта. Воздействие только на отдельные звенья патогенеза этих заболеваний не способно привести к радикальному излечению их (кроме, пожалуй, острого катарального гингивита) или стойкой стабилизации процесса. Поэтому пародонтологи должны руководствоваться принципом - лечить данную болезнь у конкретного пациента с использованием комплекса лечебных мероприятий, а не проводить монотерапию. В то же время простое увеличение числа лечебных манипуляций и количества применяемых лекарственных препаратов вовсе не гарантирует пропорционального повышения эффективности проводимой терапии.

Следует иметь в виду, что правильная последовательность использования методов в лечебном комплексе, сочетаемость их определяются конкретной клинической ситуацией.


Общие принципы лечения заболеваний пародонта

Как указывают В.Х. Василенко и соавт. (1985), каждая лечебная специальность имеет свои особенности терапии. Вместе с тем общие ее положения и принципы остаются неизменными для врача любой специальности:

1. терапия не должна быть более опасной, чем сама болезнь (принцип безопасности);
2. из возможных средств лечения необходим выбор наиболее безопасных и в то же время наиболее эффективных для данного больного;
3. важно определить критерии эффективности терапии;
4. необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного во время терапии (принцип контролируемости);
5. нельзя забывать, что лечение (излечение) в конечном итоге зависит от состояния целостного организма;
6. активное участие больного в лечении;
7. лечение должно быть плановым;
8. показания к нему должны устанавливаться на основе диагноза болезни и анализа данных, полученных при обследовании больного;
9. лечение должно быть рациональным;
10. индивидуализированным;
11. экономным.

План конкретных терапевтических мероприятий составляется, исходя из формы заболевания, особенностей его течения и возможных последствий, состояния больного, наличия сопутствующих болезней, учета реальных возможностей применения определенных методов терапии в данных условиях. В плане комплексной терапии должны найти отражение также виды и сроки различных способов лечения.

Лечение заболеваний пародонта строится по принципу максимально персонализированного подхода к каждому больному с учетом данных общего и стоматологического статуса. Имеют значение и общие принципы лечения: выяснение причины (или причин) болезни; установление очередности вмешательств; определение показаний и противопоказаний к лечению; прогнозирование побочных эффектов и возможных осложнений и, наконец, составление плана лечения. Бесплановое лечение приносит больше вреда, чем пользы.

Как и в диагностике, ведущий принцип лечения в пародонтологии - синдромно-нозологический. Этот подход позволяет прежде всего обнаружить основные признаки болезни, охарактеризовать тяжесть состояния больного и пародонтального комплекса и тем самым определить объем терапевтических мероприятий, различающихся в зависимости от ведущего синдрома патологии пародонта.

Не менее важно и то обстоятельство, что указанный принцип требует обязательного уточнения нозологической основы выявленного синдрома, т.е. проведения дифференциальной диагностики, т.к. для выбора метода активного лечения необходимо знать, что лежит в основе данного синдрома.

Необходимо выделить те вопросы, на которые должен ответить врач-стоматолог (пародонтолог) перед тем, как предпринять активное лечение:

• насколько выражена тяжесть клинической симптоматики;
• какова степень активности процесса;
• имеет ли место гингивит, пародонтит, пародонтоз, пародонтома, идиопатическое поражение пародонта на фоне системной патологии или без нее;
• страдает ли пациент острым гингивитом, обострением его и/или абсцедированием пародонтита;
• каковы тенденции течения (развития) процесса (в сторону улучшения или ухудшения) и результаты предшествующей терапии заболевания;
• пол и возраст больного, эстетические «запросы» его;
• готов ли пациент к сотрудничеству с врачом на протяжении всего курса лечения.

Наиболее прогрессивен этиологический подход к лечению заболеваний пародонта, однако, к сожалению, в пародонтологии он применяется пока лишь у немногих больных. Тем не менее, несмотря на недостаточную изученность этиологии хронического генерализованного пародонтита, среди методов этиотропной терапии этого вида патологии следует особо указать на те, которые направлены на устранение местных раздражающих факторов и в первую очередь - устранение назубных отложений.

К этиотропному лечению можно отнести прекращение приема некоторых препаратов, вызвавших гипертрофический гингивит; коррекцию пломб или конструкций ортодонтичес-ких (ортопедических) аппаратов, вызвавших локализованный гингивит и/или пародонтит и т.д.

Обычно активная терапия заболеваний пародонта - это патогенетическая терапия. Основываясь на представлениях о них как о болезнях преимущественно (и чаще всего) воспалительно-дистрофического генеза, в развитии которых имеет значение индукция воспаления, вызванного различными причинами, можно выделить следующие основные звенья патогенеза:

1. большая продолжительность жизненного цикла макрофагов, которые, воздействуя из очага воспаления, растормаживают образование свежих моноцитов в костном мозге и тем самым обеспечивают самоподдержание популяции клеток-эффекторов, функционирующих в очаге воспаления;
2. сохранение источника антигенной стимуляции в очаге воспаления создает условия для сенсибилизации все новых и новых порций лимфоцитов, «притекающих» в очаг;
3. избыток простагландинов, нарушения микроциркуляции, усиление секреции коллагеназы, возникновение деструкции коллагена;
4. накопление в очаге поражения пародонта активных форм кислорода, оказывающих повреждающее воздействие на биомембраны клеток, разрушающих коллаген, активирующих перекисное окисление липидов;
5. снижение пролиферативной активности в очаге хронического воспаления (кроме гипертрофического гингивита); формирование неполноценной соединительной ткани, бедной фибробластами;
6. наличие эндогенной интоксикации организма;
7. дезинтеграция системы кооперации клеточного взаимодействия в пародонте; тенденция к автономизации структурных элементов.

В основе генеза пародонтоза лежит нервно-дистрофический генерализованный процесс, охватывающий все ткани пародонтального комплекса и связанный с влиянием общих эндогенных факторов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, нарушения липидного обмена и др.). В происхождении этой формы патологии пародонта большое значение придается, кроме нарушений обмена, микроциркуля-торным расстройствам, гипоксии. Нередко пародонтоз развивается у больных с сердечно-сосудистой патологией, эндокринными, неврогенными и другими соматическими заболеваниями.

При пародонтозе, как считают Н.Ф. Данилевский и соавт. (1993), дистрофия тканей пародонта первична в отличие от генерализованного пародонтита, где первичными являются процессы воспаления.

К идиопатическим заболеваниям пародонта относится целый ряд синдромов неясной этиологии, в клиническом  проявлении которых имеются симптомы генерализованного быстро прогрессирующего поражения пародонта.

Чрезвычайно важны оценка роли каждого из звеньев патогенеза (воспаление, первичная дистрофия, вторичная дистрофия и т.д.) в данный момент у конкретного больного и целенаправленное назначение соответствующего лечения. К сожалению, определение ведущего звена патологического процесса не всегда возможно. Чаще мы характеризуем этот процесс в общих чертах, однако иногда удается выявить и его более частные механизмы.

В настоящее время выделяют следующие терапевтические пути патогенетического воздействия при воспалительных заболеваниях пародонта:

1. блокирование выделения из макрофагов и ингибирование лизосомальных ферментов;
2. снижение активности гистамина, кининов, простагландинов; нейтрализация накопившихся в очаге медиаторов воспаления с помощью ингибиторов;
3. уменьшение экссудации, отека, нормализацию сосудисто-тканевой проницаемости, воздействия на микроциркуляторное русло;
4. улучшение обменных процессов, подавление гиперкатаболизма, резорбции костной ткани;
5. нормализацию функции фагоцитов; реализацию микробицидного потенциала макрофагов с последующим снижением их флогогенных свойств;
6. снижение гипоксии тканей;
7. уменьшение активности свободнорадикального окисления; торможение образования эйкозаноидов; нейтрализацию активных форм кислорода;
8. снижение ацидоза и интоксикации;
9. уменьшение деградации соединительной ткани, стимуляцию остеогенеза;
10. разрыв с помощью различных лекарственных препаратов патологической кооперативной связи в очаге воспаления между Т-клетками-эффекторами и макрофагами. При этом допускается, что макрофаг, лишенный лимфоцитарных стимулов, вернется в покоящееся состояние, и развитие мононуклеарного инфильтрата затормозится.

Арсенал применяемых в пародонтологии лекарственных препаратов постоянно расширяется (Боровский Е.В. и соавх, 1984; Иванов В.С.,1989; Лемецкая Т.И.,1983; Цепов Л.М.,1994).

Во втором разделе нашей монографии мы постарались не только дать общие принципы и схемы лечения, но и помочь врачу сориентироваться в непрерывно увеличивающемся потоке информации о новых лекарственных препаратах, методиках и средствах пародонтальной терапии.


Дифференцированные подходы к лечению заболеваний пародонта

Этиология заболеваний пародонта многофакторна, а патогенез сложен, вариабелен и во многом зависит от природы эндогенных факторов, носящих доминантный характер. Быть или не быть болезни - определяется законом реактивной детерминации (Струков А.И., 1990), т.е. генетической структурно-функциональной предрасположенностью или непредрасположенностью организма и тканей к развитию заболевания. Внешняя агрессия («микробная бляшка», хроническая микротравма десны и т.п.) запускает патологическую причинно-следственную цепь: факторы агрессии (экологические яды + радиация + дефекты питания и образа жизни + социальный стресс + другие факторы) -> нарушение обмена веществ -> образование аутотоксинов -> развитие аутоинтоксикации -> срыв адаптации -> клинические проявления заболевания.

Основная сложность ситуации состоит в том, что пациент сам не может оценить наличие и тяжесть развившегося предболезненного состояния пародонта, а тем более - определить объем и характер необходимых лечебных мероприятий. Он «ожидает» появления зримых признаков заболевания (кровоточивость десен, подвижность и смещение зубов, обнажение корней их, гноетечение из пародонтальных карманов) и обращается к стоматологу, как правило, в предтерминальной (или того хуже - в терминальной!) стадии развития болезни, когда даже полный комплекс лечебных мероприятий не приносит желаемого успеха.
При составлении плана лечения врач-стоматолог должен четко обосновать необходимость применения того или иного препарата, способа, метода у данного больного, учесть возможные варианты динамики патологического процесса.

Своеобразие идиопатических заболеваний пародонта диктует особую тактику стоматолога (пародонтолога) в отношении этих больных. При подозрении на такой диагноз врач должен направить пациента на консультацию к соответствующему специалисту. После уточнения диагноза лечение проводится комплексно совместно с интернистом (например, с эндокринологом), обычно - в условиях стационара. Консервативная терапия следует за тщательным устранением местных раздражающих факторов, а хирургическое лечение, если к нему есть показания, откладывается до улучшения общего состояния больного и пародонтального статуса.

Консервативное лечение заболеваний пародонта в большинстве случаев позволяет значительно сократить объем хирургических вмешательств. Для некоторых форм патологии пародонта (гингивит, пародонтоз) консервативная терапия может являться почти единственным местным вмешательством; для других форм (например, пародонтита) - хирургическое вмешательство является элементом предварительного лечения, направленным на устранение этиологических факторов (например, углубление преддверия полости рта) и обеспечивающим условия для проведения в последующем других вмешательств, а также важнейшим средством патогенетической терапии, позволяющим устранить морфологическую основу пародонтита - пародонтальный карман. Не вызывает сомнения, что включение в комплексное лечение патологии пародонта физиотерапевтических, ортопедических, ортодонтических методов позволяет значительно улучшить прогноз даже в тяжелых случаях.

Особенности течения ряда заболеваний пародонта (быстро прогрессирующий генерализованный пародонтит тяжелой степени, идиопатические заболевания с периодическими обострениями), требующих комплексного лечения и обследования с участием специалистов соматического профиля, а также вероятность развития различных осложнений диктуют в некоторых случаях необходимость госпитализации таких больных, что, к сожалению, по целому ряду причин, почти нигде не практикуется. При наличии показаний для госпитализации больных с патологией пародонта последние могут получить стационарную помощь в отделениях челюстно-лицевой хирургии крупных больниц, в хирургических отделениях городских и районных больниц. Рассчитывать на организацию стационаров при кафедрах терапевтической стоматологии для обследования и лечения пародонтологических больных в настоящее время, к сожалению, не приходится.


Обоснование, выбор методов лечения и последовательности терапевтических мероприятий при основных нозологических формах патологии пародонта

Чаще всего осуществляется комплексная терапия заболеваний пародонта, направленная и на причину, и на патогенез болезни и, при необходимости, - на ликвидацию ее отдельных проявлений. Это - применение средств и методов разного целевого назначения, комбинаций средств и способов для достижения целей лечения. Последовательное выяснение необходимости и возможности причинного, патогенетического или симптоматического лечения основывается на точном диагнозе болезни и анализе проявлений ее у данного больного.

Нам представляется, что логическое обоснование диагноза заболевания пародонта обусловливает выбор методов лечения и определяет последовательность выполнения лечебных мероприятий. Схематически при основных заболеваниях пародонта их можно представить следующим образом.

Лечение хронического катарального гингивита начинают с антисептической обработки полости рта. Антисептики применяют в виде ротовых ванночек, полосканий, аппликаций на десны.

Затем приступают к важнейшему этапу лечения - снятию назубных отложений. При этом специальными инструментами удаляют «зубной камень» и мягкий «зубной» налет. Затем вновь производится антисептическая обработка полости рта. Снятие назубных отложений осуществляется в 1-2 посещения.

Важнейшим компонентом в лечении и профилактике хронического катарального гингивита является эффективная гигиена полости рта. В первое же посещение с пациентом беседуют о правилах чистки зубов, дают рекомендации по выбору зубной щетки, зубной пасты, обучают пользоваться флоссами. При повторных посещениях путем окрашивания «зубного» налета определяют эффективность гигиенических мероприятий.
При наличии выраженного воспаления десен проводятся аппликации противовоспалительных и антимикробных средств. В тяжелых случаях - назначение внутрь антимикробных препаратов.

Хороший эффект дает назначение физиопроцедур, обладающих антибактериальным и противовоспалительным эффектом, способствующих нормализации трофики и микроциркуляции.

Перечисленных лечебных и гигиенических мероприятий, как правило, бывает достаточно для достижения излечения хронического катарального гингивита.

При наличии отягощающих факторов (общесоматическая патология, иммунодефицитные состояния и т.д.) требуется более детальное обследование и комплексная терапия с привлечением специалистов соответствующего профиля.

Лечение хронического гипертрофического гингивита проводится с учетом этиологических факторов и клинической формы заболевания.

При отечной форме лечение начинают с обычной противовоспалительной терапии: снятия назубных отложений, аппликаций противовоспалительных и антимикробных средств, назначения физических факторов, обладающих противоотеч-ным действием.

При неэффективности проводимого лечения показана склерозирующая терапия. Она осуществляется путем введения в десневые сосочки гипертонических растворов лекарственных препаратов. В качестве противоотечного средства применяют также стероидные гормоны.

При фиброзной форме гипертрофического гингивита показано местное применение новэмбихина. Эффективна точечная диатермокоагуляция гипертрофированных десневых сосочков. Однако, более часто при фиброзной форме гипертрофического гингивита прибегают к хирургическому иссечению гипертрофированной десны - операции гингивэктомии.

Следует помнить, что в ряде случаев тактика несколько изменяется.

У беременных удаляют назубные отложения, проводят противовоспалительную терапию. Если после родов состояние десен не нормализуется, применяют склерозирующую терапию и хирургические методы.

При лейкозах стоматологи проводят лишь симптоматическую терапию. Склерозирующие средства, физиотерапевтические и хирургические методы лечения в данном случае не применяются.

Лечение язвенного гингивита должно быть особенно активным в первое посещение. При правильно проводимой терапии значительное улучшение наступает уже через 12-24 часа.

Сначала производится обезболивание пораженных участков. Затем удаляются некротизированные ткани. Эту манипуляцию выполняют острыми экскаваторами, можно - ватными тампонами. Хороший результат дает аппликация протеолитических ферментов. Нужно стремиться удалить весь некротический налет в первое же посещение. Одновременно устраняются назубные отложения, сошли-фовываются острые края зубов, травмирующие слизистую оболочку. После этого местно применяют антимикробные препараты.

Пациенту назначают курс противовоспалительного и антибактериальнго лечения. Со второго посещения, при улучшении общего состояния и местного статуса, применяют аппликации средств, улучшающих эпителизацию изъязвленных поверхностей.

После купирования воспалительных явлений производят окончательную тщательную санацию полости рта.

При легкой форме пародонтита лечение проводится в 3-4 посещения (Боровский Е.В. и соавт., 1987).

Сначала, после антисептической обработки десен, производится тщательное удаление назубных отложений. Пациенту даются подробные рекомендации по гигиене полости рта. Целесообразны аппликации на десны антимикробных и противовоспалительных препаратов.

Можно рекомендовать зубные пасты, обладающие противовоспалительным действием. В домашних условиях используются ротовые ванночки с отварами трав или растворами антисептиков.

Хорошие результаты дает назначение физиопроцедур, обладающих антибактериальным и противовоспалительным эффектом.

Во второе, третье и четвертое посещения (через 1-2 дня) проверяют уровень гигиены полости рта, продолжают снятие назубных отложений, аппликации паст на основе антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Производится кюретаж - выскабливание поддесневых назубных отложений и грануляций. Эта процедура позволяет значительно улучшить отдаленные результаты лечения.

При наличии показаний (частичная вторичная адентия, функциональная перегрузка зубов) пациента направляют на ортопедическое лечение.

После проведения описанного курса назначают контрольный осмотр через 4-6 месяцев. При хроническом генерализованном napodoHtnume средней степени тяжести курс лечения состоит из 6-10 посещений в течение 20-30 дней.

Терапия направлена в первую очередь на устранение пародонтопатогенных факторов (снятие назубных отложений, избирательное пришлифовывание зубов, пластика преддверия и уздечек и т.д.), а также на купирование воспалительных явлений в деснах, ликвидацию пародонтальных карманов, стабилизацию зубных рядов, нормализацию трофики, микроциркуляции и защитных реакций в тканях пародонта.

В первое посещение после обследования и составления плана комплексной терапии проводят обработку десен растворами антисептиков. Затем снимают наддесневые и доступные поддесневые отложения.

В это же посещение решают вопрос об удалении разрушенных зубов, зубов с III степенью подвижности, замене неполноценных пломб, неправильно изготовленных протезов, избирательном пришлифовывании зубов.
Заканчивается первое посещение аппликацией на десну и введением в клинические карманы пасты, состоящей из антимикробных и противовоспалительных препаратов. При  выраженном гноетечении целесообразно также местное применение протеолитических ферментов и сорбентов. Внутрь назначают антибактериальные препараты.

Проводимое лечение целесообразно сочетать с физиотерапевтическими процедурами, обладающими антимикробным и противовоспалительным действием.

В процессе всего курса лечения осуществляется контроль за гигиеной полости рта больного.

Дома пациенту рекомендуется делать ротовые ванночки с растворами антисептиков и отварами трав.

Во второе посещение (через 2-3 дня) оценивают выполнение пациентом рекомендаций по гигиене полости рта, производят удаление доступных назубных отложений, промывание карманов растворами антисептиков, аппликации на десны и введение в карманы смеси антибактериальных и противовоспалительных препаратов.

После ликвидации воспалительных явлений в деснах приступают к ликвидации пародонтальных карманов. При пародонтите средней тяжести с этой целью производится «открытый» кюретаж. В условиях поликлиники операция одномоментно делается в области 6-8 зубов, в условиях стационара - в области всех зубов одной челюсти. Завершается она наложением десневой защитной повязки на 1-2 суток.

В последующие посещения осуществляется контроль гигиены полости рта, качества произведенных ранее операций и «открытый» кюретаж пародонтальных карманов в области других зубов, желательно - на фоне антибактериальной терапии.

После снятия назубных отложений, устранения пародон-топатогенных этиологических факторов, купирования воспалительного процесса в десне и ликвидации пародонтальных карманов пародонтит переходит в стадию ремиссии.

Для нормализации микроциркуляции, нервной трофики и гомеостаза тканей пародонта на данном этапе лечения назначают физиопроцедуры, инъекционное введение препаратов по переходной складке, общее лечение.

Последующее лечение направлено на поддержание защитных сил пародонта и предупреждение образования назуб-ных отложений. С этой целью проводят периодические контрольные осмотры и курсы «поддерживающей» терапии  с интервалом 2-3, а затем - 5-6 месяцев. Их основная цель - контроль гигиены полости рта, своевременное удаление назубных отложений, стимуляция трофики, микроциркуляции и защитных сил тканей пародонта с целью профилактики «рецидива» заболевания.

При хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени курс лечения состоит из 8-12 посещений в течение 20-40 дней в зависимости от состояния зубо-челюстной системы и выбранной тактики лечения.

В первое посещение после обследования пациента намечают план санации полости рта и лечения патологии пародон-та, определяют, какие зубы подлежат удалению (как правило - при глубине кармана свыше 8 мм).

Совместно со стоматологом-ортопедом планируется ортопедическое лечение (избирательное пришлифовывание, временное шинирование, непосредственное протезирование, изготовление постоянных протезов с шинирующими элементами и т.д.).

В первые 3-4 посещения производится снятие назубных отложений, обработка карманов растворами антисептиков, аппликации на десны и карманы паст на основе антисептиков, противовоспалительных препаратов, протеолитических ферментов. Целесообразно назначение антибактериальной терапии. Параллельно назначается физиолечение, гигиена полости рта, ротовые ванночки с растворами антисептиков и отварами трав.

После ликвидации воспалительных явлений производятся лоскутные операции с коррекцией края десны и применением средств, стимулирующих репаративный остеогенез.

После описанного выше лечения назначаются воздействия, нормализующие микроциркуляцию и гомеостаз в тканях пародонта (физические факторы, инъекции лекарственных веществ в переходную складку, препараты «общего» воздействия). Производится ортопедическое лечение, при этом протезы обязательно изготавливаются с учетом функционального состояния тканей пародонта и зубочелюстной системы в целом.

Таким образом, схематично основные этапы лечения хронического генерализованного пародонтита можно представить следующим образом.

Концепция лечения хронического генерализованного пародонтита

Целями комплексной терапии пародонтоза являются:

• замедление дистрофических процессов в тканях пародонта;
• профилактика воспалительных осложнений;
• устранение некариозных поражений зубов;
• лечение имеющихся у пациента общих заболеваний (проводится врачом-терапевтом-интернистом).

Комплексная терапия пародонтоза включает:

• лечение врачом-интернистом общих заболеваний: патологии сердечно-сосудистой системы (атеросклероза, гипертонической болезни), вегето-сосудистой дистонии, нарушений обмена веществ и т.д.;
• контроль гигиены полости рта, своевременная индикация и удаление назубных отложений;
• нормализация окклюзионных взаимоотношений (избирательное пришлифовывание зубов, протезирование с применением шинирующих элементов и т.д.);
• местное применение средств, улучшающих трофику и микроциркуляцию;
• применение биогенных стимуляторов и витаминов;
• устранение гиперестезии, пломбирование эрозий и клиновидных дефектов.

При лечении пародонтоза широко применяются физические факторы, улучшающие микроциркуляцию, минеральный и белковый обмен, нервную трофику тканей пародонта.

Роль стоматолога при обследовании и лечении пациентов с идиопатическими заболеваниями обычно сводится к постановке предположительного диагноза, направлению больного к специалисту соответствующего профиля, а в дальнейшем - проведению симптоматической терапии (санация полости рта, противовоспалительное лечение, удаление зубов и т.д).

Диагностикой и лечением пародонтом занимаются врачи-хирурги-стоматологи. Роль терапевта-стоматолога в данном случае заключается в постановке предположительного диагноза и направлении пациента в соответствующее учреждение для обследования и лечения.

Этиотропная терапия

Требование при лечении любого заболевания начинать с причинной (этиотропной) терапии - логично, но не всегда осуществимо. Этиотропная (каузальная) терапия направлена в принципе на устранение причины (причин) болезни. Хотя этиологический фактор ряда инфекционных болезней, как указывают В.Х. Василенко и соавт. (1985), и изучен, эффективных средств их этиотропной терапии не найдено (например, вирусного гепатита, ВИЧ). В силу ряда причин возможности этиотропной терапии ограничены:

1. после устранения специфической причины патологический процесс может продолжаться; оставшиеся нарушения функций и повреждения тканей требуют соответствующего патогенетического и симптоматического лечения (см. ниже);
2. хотя химиотерапия и расширила возможности этиотропной терапии инфекционных болезней, но на фоне антибактериальной терапии может быть задержан процесс выработки антител, что препятствует формированию необходимого иммунитета;
3. еще более ограничены возмжности этиотропной терапии при неинфекционных заболеваниях. Этиология многих из них, в том числе наиболее распространенных, многофакторна.

Возникновение воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта определяется множеством кумулятивно действующих генетических и средовых факторов. Так как до сих пор не выявлены конкретные патогенные виды микроорганизмов, «ответственные» за возникновение гингивита (эксперты ВОЗ считают, что «микробная зубная бляшка - первопричина развития гингивита у человека»), а тем более - пародонтита (хотя некоторые из них постоянно доминируют во флоре пародонтальных карманов и сложный характер взаимодействия ее как источника токсинов и антигенов с макроорганизмом никем в настоящее время не оспаривается), применение антибиотиков, роль которых в комплексной терапии заболеваний пародонта явно преувеличена, не имеет прочной теоретической основы, а практически они дают только временный (несколько недель или месяцев, чаще же - только на время использования) эффект.

Точно установить инфекционную этиологию такого заболевания как хронический генерализованный пародонтит пока  не представляется возможным, так как еще не удалось ни у одного больного выделить возбудителя в чистой культуре с последующей идентификацией его с помощью принятых методов микробиологического исследования.

В качестве примеров этиотропной терапии можно указать на:

1. удаление назубных отложений;
2. восстановление контактных пунктов и ликвидацию некачественных пломб, протезов, ортодонтических конструкций;
3. избирательное пришлифовывание зубов;
4. устранение укороченных уздечек и мелкого преддверия полости рта;
5. ликвидацию гормональных нарушений при гипертрофичесском гингивите у юношей, девочек и беременных;
6. отмену препаратов, вызывающих гиперплазию десен;
7. назначение аскорбиновой кислоты при дефиците последней (например, при цинге);
8. лечение сахарного диабета.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия - это воздействие на процессы развития болезни с целью их прерывания или ослабления. Она опирается на знание механизмов развития заболевания. Кстати, следует отметить, что границы между патогенетической и симптоматической терапией отчетливо прослеживаются далеко не всегда.

Для воздействия на патогенетические звенья патологического процесса в пародонте необходимо соблюдение хотя бы двух условий:

1. знания по крайней мере приблизительного патогенеза болезни;
2. приемлемого с практической точки зрения способа воздействия на него.

Без этого лишен смысла термин «средства патогенетической терапии». Тем не менее применительно к воспалительным заболеваниям пародонта патогенетическая терапия может, как указывалось, включать: ингибирование лизосомальных ферментов, снижение активности гистамина, кинина, простагландинов, уменьшение экссудации, отека, нормализацию сосудисто-тканевой проницаемости, воздействие на микроциркуляторное русло, улучшение обменных процессов, нормализацию функции фагоцитов (Иванов B.C., 1989; Немецкая Т.И., 1989), снижение гипоксии, уменьшение активности свободно-радикального окисления, снижение ацидоза и интоксикации, деградации соединительной ткани. Элементом патогенетической терапии является метаболическая, а также воздействие на механизмы неспецифической противоинфекционной защиты.

Имея различную морфологическую сущность (воспаление, дистрофия, опухоль и т.д.), заболевания пародонта должны иметь свой, характерный для каждой конкретной формы, механизм развития (патогенез). Хроническое воспаление, составляющее сущность большинства заболеваний пародонта (и особенно пародонтита) отличается несовершенством всех этапов развития этого типического патологического процесса, качественно иными, чем при других локализациях, клеточными реакциями. Одной из важнейших патогенетических характеристик генерализованного пародонтита является дезинтеграция системы кооперации клеточного взаимодействия в пародонте. Организм не способен самостоятельно ликвидировать такой очаг воспаления в пародонте.

Патогенетическая терапия пародонтоза предусматривает воздействие на общие заболевания (атеросклероз, гипертоническую болезнь, вегетососудистую дистонию), так как в этиологии и патогенезе этого дистрофического заболевания пародонта последним отводится важная роль. Согласно современным представлениям, развитие атеросклеротическо-го процесса и сопутствующих ему тромботических осложнений - это конечный результат сложного и не до конца изученного взаимодействия между различными компонентами сосудистой стенки, клеточными и плазменными факторами крови. В настоящее время получены весьма убедительные данные, свидетельствующие о том, что тромбоциты участвуют в атерогенезе. Вполне обоснован поэтому подход к лечению атеросклероза и, следовательно, пародонтоза как одной из клинических форм его, с помощью антитромбоцитарных  средств (антиагрегантов). Непосредственной причиной развития дистрофий могут стать нарушения клеточных или внеклеточных механизмов трофики. Из них нарушения транспортных систем трофики обусловливают гипоксию, которая становится ведущей в патогенезе дисциркуляторных дистрофий (Серов В.В., 1990).

Применение антигипоксантов наряду с мерами по нормализации микроциркуляторных нарушений, складывающихся из сосудистых, внутрисосудистых и внесосудистых изменений, также будет способствовать улучшению состояния пародонта при пародонтозе, тем более, что кислород при дистрофии потребляется более интенсивно, чем при воспалении.

В механизме дистрофических изменений в пародонте при сахарном диабете лежит диабетический ацидоз, ангиопатии и угнетение белкового синтеза. Несомненно, что ряд лекарственных веществ (препараты группы витамина Р, аскорбиновая кислота, нестероидные противовоспалительные средства, пармидин и др.), улучшающих метаболические процессы в стенках сосудов, окажет ангиопротективный эффект и при указанном идиопатическом заболевании пародонта.

Применяемый в качестве средства этиотропной терапии сахарного диабета инсулин, будучи универсальным анаболическим гормоном, оказывает влияние на все виды обмена веществ, повышает интенсивность синтеза белка, уменьшает остеопороз.

Вмешаться в механизм развития опухолей и опухолепо-добных заболеваний пародонта (пародонтом) пародонтолог практически не может и говорить о патогенетической терапии указанных патологических процессов в настоящее время не представляется возможным.


Симптоматическая терапия

Симптоматическая терапия - это ликвидация тягостных для пациента проявлений заболевания, устранение отдельных симптомов болезни: кровоточивости, гиперестезии, подвижности зубов, клиновидных дефектов.

Для снижения кровоточивости применяются:

• викасол местно (аппликации) и внутрь (при упорной кровоточивости);
• назначение аппликаций и полосканий 5% раствором Е-аминокапроновой кислоты.

При гиперестезии:

1. проведение новокаиновой блокады ветвей тройничного нерва;
2. реминерализующая терапия, фторлак, электрофорез препаратов фтора, кальция;
3. аппликации 1% раствора мефемината натрия на 10-15 мин;
4. электрофорез растворов тримекаина, лидокаина, новокаина;
5. использование аэрозольных препаратов местных анестетиков.

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта
Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева.