Методика профессиональной гигиены рта

Общие принципы проведения профессиональной гигиены рта, по нашему мнению, включают несколько базовых положений:

При выборе способа удаления назубных отложений мы рекомендуем руководствоваться данными А.И.Грудянова и К.Е.Москалева (2005):

1. На начальном этапе лечения и при проведении поддерживающей терапии хронического пародонтита наиболее эффективным методом инструментальной обработки поверхности корней зубов является обработка с помощью ультразвуковых пьезо-электрических аппаратов. Их использование является высокоэффективным методом устранения этиопатогенетических факторов заболеваний пародонта, включающим удаление назубных отложений и связанное с этим уменьшение воспалительных явлений в пародонтальном комплексе. Необходимо учитывать, что использование ультразвуковых аппаратов приводит к формированию относительно высокой шероховатости корня. Однако временные затраты врача при этом методе минимальны.
2. Использование аппарата «Вектор» (Durr) приводит к формированию значительно более гладкой поверхности. Однако процедура удаления отложений требует большого количества времени, что связано с наличием у данного аппарата только вертикальных колебаний насадки. Применение аппарата «Vector» наиболее оправдано в рамках программы поддерживающей терапии пародонтита.
3. Использование кюрет Грейси обеспечивает наиболее гладкую текстуру поверхности корня, однако требует значительных временных затрат. Применение кюрет Грейси является методом выбора на всех этапах лечения хронического пародонтита.
4. Использование пародонтологических мелкозернистых алмазных боров приводит к формированию гладкой поверхности корня (сопоставимой с результатом применения  кюрет Грейси) при минимальных временных затратах. Использование пародонтологических боров наиболее целесообразно в процессе хирургического лечения пародонтита (вследствие сложных анатомо-топографических условий).

Объем курса профессиональной гигиены полости рта.

При наличии минерализованных назубных отложений и плотного пигментированного налета - применение химических препаратов для размягчения «зубного камня», ручных инструментов, ультразвуковых и пескоструйных аппаратов (или щеток с абразивной пастой).

При наличии только минерализованных назубных отложений - применение химических препаратов для размягчения «зубного камня», ручных инструментов, ультразвуковых аппаратов.

При наличии пигментированного налета и отсутствии минерализованных назубных отложений - применение ультразвуковых и пескоструйных аппаратов (или щеток с абразивной пастой).

При наличии мягкого «зубного» налета - применение пескоструйных аппаратов (или щеток с абразивной пастой).

Во всех случаях удаление назубных отложений должно заканчиваться полированием поверхностей зуба.

Принципы инструментальной обработки поверхности корня:

• инструментальную обработку поверхности корня можно проводить лишь после ликвидации острого воспалительного процесса в тканях пародонта. Повреждение мягких тканей на фоне острого воспаления приводит к бактериемии, что особенно противопоказано пациентам с отягощенным соматическим анамнезом;
• соблюдение правил асептики и антисептики. Из-за высокого содержания микроорганизмов в «зубном» налете и «камне», перед удалением отложений необходимо провести обработку операционного поля раствором антисептика;
• эргономичное взаиморасположение врача и пациента (оптимальным является горизонтальное положение пациента);
• надежная изоляция мягких тканей полости рта;
• для проведения манипуляций по профессиональной гигиене полости рта одновременно с удалением назубных отложений из пародонтальных карманов частично извлекаются грануляции, пораженный цемент, патологически измененный дентин, поэтому требуется адекватное обезболивание (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая анестезия);
• не существует универсального пародонтологического инструмента, способного решить все задачи профессиональной чистки зубов. Необходимо использовать комплект инструментов с учетом особенностей клинической ситуации и проводимых манипуляций (удаление «зубного камня», удаление пигментации, полирование поверхностей зуба и т. д.);
• рациональный выбор инструмента, который зависит от поставленных задач (удаление «зубного камня», выравнивание поверхности корня, полирование) и топографо-анатомических особенностей зоны вмешательства;
• форма рабочей части инструмента должна соответствовать изгибам поверхности зуба и глубине пародонтального кармана;
• необходимо учитывать количество и качество назубных отложений, т. к. это влияет на выбор жесткости и типа инструмента;
• удалять назубные отложения начинают с жевательных зубов, затем проводят обработку фронтальных зубов;
• целесообразно одним инструментом очистить одни и те же поверхности нескольких зубов в пределах одного сегмента, а затем сменить инструмент;
• удаление минерализованных назубных отложений обеспечивается при условии наличия определенного угла между рабочей частью инструмента и обрабатываемой поверхностью. В зависимости от рельефа поверхности зуба угол наклона режущей кромки может изменяться от 45° до 90°, но обычно он равен 70°. При работе в области цемента корня угол уменьшается до 60°, также уменьшается и сила давления на инструмент;
• рука, удерживающая инструмент, должна быть фиксирована на подбородке пациента, челюсти или соседних  зубах. Варианты движения ручными инструментами для удаления назубных отложений:
  • Кистью. Этот вариант используется для удаления массивных назубных отложений. Основные движения и основная нагрузка приходится на запястье и отчасти на локтевой сустав.
  • Пальцами. Применяется в основном для тонкой работы, требующей хороших тактильных ощущений на вестибулярных и оральных поверхностях зуба. Этот способ работы основан на силе пальцев врача, хотя часть нагрузки переносится на его локтевой и плечевой суставы. В локтевом суставе совершается вращательное движение, в плечевом - отведение/приведение.
• подвижные зубы фиксируют пальцами левой руки;
• правильный захват инструмента. Обеспечивает высокую тактильную чувствительность и позволяет качественно провести процедуру с минимальными временными затратами. Существуют два основных типа захвата: как авторучку и как авторучку с упором среднего пальца.
• при работе на центральных зубах нижней челюсти защита языка, губы и слизистой оболочки дна полости рта проводится указательным и средним пальцами левой руки врача, в остальных случаях для обзора, ретракции и защиты слизистой оболочки рта применяют стоматологическое зеркало;
• качество удаления назубных отложений контролируют визуально, а также тактильно и с помощью стоматологического зонда. Профессиональная чистка зубов считается качественной, если "при визуальном контроле и инструментальном исследовании поверхность зуба, в том числе поддесневой части корня, - гладкая.
• для удаления отложений следует использовать острые инструменты;
• успех профессиональной чистки зубов обеспечивается правильным и последовательным проведением целого ряда технологических этапов и требует применения большого количества инструментов и аппаратуры, представленных на схеме.

Алгоритм проведения профессиональной чистки зубов. Необходимые аппараты и инструменты

Рис. 1. Набор инструментов для обработки поверхности зуба при снятии зубных отложений (7V77)

1	Чашеобразная нейлоновая щеточка для углового наконечника, предназначенная для очистки гладких и хорошо доступных поверхностей зубов с использованием абразивной пасты.
2	Коническая нейлоновая щеточка для углового наконечника, предназначенная для очистки фиссур, области межзубных промежутков и других труднодоступных участков с использованием абразивной пасты.
3	Пикообразный алмазный бор мелкой зернистости для углового наконечника, предназначенный для шлифования поддесневой поверхности зуба, устранения нависающих краев пломб и одонтопластики.
4	Пламевидный алмазный бор мелкой зернистости для углового наконечника, предназначенный для шлифования области фуркаций корней, устранение нависающих краев пломб и одонтопластики.
5	Пикообразный алмазный бор сверхмелкой зернистости для углового наконечника, предназначенный для полирования поддесневой поверхности зуба и одонтопластики.
6	Пламевидный алмазный бор сверхмелкой зернистости для углового наконечника, предназначенный для полирования области фуркаций корней и одонтопластики.
7	Пламевидная профилактическая полировочная головка (применяется без полировочной пасты) для удаления пигментированного налета из области межзубных промежутков и других труднодоступных участков, окончательного полирования эмали зуба.
8	Чашеобразная профилактическая полировочная головка (применяется без полировочной пасты) для удаления пигментированного налета с гладких хорошо доступных поверхностей и окончательного полирования эмали зуба.
9	Пламевидная универсальная полировочная головка (применяется без полировочной пасты с воздушно-водяным спреем) для шлифования и полирования реставраций из композитов, компомеров и стеклоиономерных цементов в области фиссур, области межзубных промежутков и других труднодоступных участков.
10	Колесовидная универсальная полировочная головка (применяется без полировочной пасты с воздушно-водяным спреем) для шлифования и полирования гладких и хорошо доступных поверхностей реставраций из композитов, компомеров и стеклоиономерных цементов.

Применение данного набора, как дополнения к электромеханическим и ручным инструментам для удаления назубных отложений, позволяет повысить качество и медицинскую эффективность профессиональной чистки зубов, проводить ее с учетом анатомо-физиологических особенностей зубочелюстной системы и индивидуальных особенностей пациента.

Существенным недостатком большинства видов шлифования и полирования тканей зуба является полное или частичное удаление их поверхностного слоя, насыщенного минералами и фтором. Может появляться также повышенная чувствительность зубов на воздействие всех видов раздражителей. Поэтому после полирования поверхность зубов должна обрабатываться минерализующими составами. Специалисты компании «DRC» в качестве профессиональной системы минерализации зубов предложили высокоадгезивный гель «R.O.C.S. Medical Minerals», содержащей глицерофосфат кальция, хлорид магния и ксилит. Гель может применяться в виде аппликаций или с использованием каппы. Благодаря специальным добавкам гель обладает адгезивными свойствами и хорошо задерживается на поверхности зубов. Гель «R.O.C.S. Medical Minerals» формирует стабильную пленку, позволяющую продлить время экспозиции активных компонентов, что обеспечивает их постепенное проникновение в ткани зуба. Введенный в состав геля ксилит повышает его реминерализующий потенциал, а также подавляет активность кариесогенных видов бактерий. Гель удобен в применении, имеет мягкий освежающий вкус.

В некоторых случаях после проведения профессиональной гигиены полости рта возникает повышенная чувствительность твердых тканей зубов. С этой целью применяют препараты на основе фтора.
В состав этих препаратов входит фторид натрия, фторид кальция или фторид аммония, действие которых направлено на снижение чувствительности за счет образования молекул фторида кальция как на поверхности твердых тканей зуба, так и в просвете дентинных канальцев.

Для этих целей можно использовать «Бифлюорид 12» (Bifluorid 12, VOCO) - прозрачный лак на основе природной древесной смолы с приятным фруктовым запахом и вкусом. Основными действующими компонентами «Бифлюорида 12» являются 6% раствор фторида натрия и 6% раствор фторида кальция. В состав лака входят также биоинертные частицы тефлона, придающие ему прочность на истирание. Лак быстро высыхает и образует водонепроницаемую, гладкую защитную пленку, которая препятствует фиксации на ее поверхности «зубной» бляшки. Как правило, эта процедура применения фторсодержащих препаратов проводится в два-три посещения с интервалом в 2-3 дня. Иногда гиперчувствительность исчезает уже после однократного использования указанного препарата.

Для устранения симптомов повышенной чувствительности зубов также можно применять адгезивы, десенситайзеры и поверхностные герметики, в домашних условиях - средства индивидуальной гигиены для зубов с гиперестезией.


Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта
Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева.