Лечение раздробленных переломов голеностопного сустава путем постепенного расширения объема операции

Раздробленные переломы составляют не более 7-9 % общего количества переломов дистального отдела большеберцовой кости. Однако по сложности лечения, количеству осложнений и неблагоприятных исходов подобные повреждения составляют одну из основных проблем современной травматологии. Отличительной особенностью таких повреждений, получивших в англоязычной литературе название «переломы пилона», является значительное разрушение костных и хрящевых структур, формирующих голеностопный сустав и, как следствие этого, - образование дефектов суставной поверхности.

При лечении переломов пилона популярной становится тактика двухэтапного лечения - после временного внешнего остеосинтеза и нормализации состояния мягких тканей выполняется открытое вмешательство с внутренней фиксацией.

В настоящем исследовании реализован совершенно новый подход - оптимальное сочетание элементов необходимости и достаточности. Минимальная травматизация в ущерб идеальной репозиции.

Объектом исследования явились 42 пациента. У 37 пациентов раздробленные повреждения одного, у 5 - обоих голеностопных суставов.

Цель работы заключалась в улучшении результатов лечения сложных раздробленных переломов дистального отдела большеберцовой кости (переломов пилона) на основе внешнего остеосинтеза.

Во всех случаях использовали внешний остеосинтез аппаратами Илизарова. Однако использование этой методики ни в коей мере не удерживало от открытой репозиции, которая выполнялась по строгим показаниям.

Основным методическим итогом работы явилась разработка алгоритма, в основе которого лежит последовательное расширение объема операции при невозможности добиться удовлетворительного результата репозиции и замещения дефекта суставной поверхности минимальными средствами.

Сначала выполняли закрытый внешний остеосинтез и создавали усилия дистракции. При выполнении операции в ранние сроки почти в половине случаев этих простых действий оказывалось достаточно для того, чтобы добиться удовлетворительного (прогностически благоприятного) положения отломков. Если же сохранялось значительное смещение или дефект, производили открытую репозицию. Если после репозиции (восстановления оси и длины сегмента) оставался дефект суставной поверхности, использовали крупные фрагменты, обнаруженные в ране, для его замещения. Если этого оказывалось недостаточно, расширяли объем операции до максимального - выполняли костную пластику трансплантатом из крыла подвздошной кости.

Предложенная тактика позволила в 25 случаях (53,2 %) ограничиться закрытым внешним остеосинтезом, в 12 случаях (25,5 %) потребовалась открытая репозиция. И лишь в 5 наблюдениях (10,6 %) возникла необходимость в пластике местными тканями и в 3 (6,4 %) - пластике аутотрансплантатом. В двух случаях выполнили первичный артродез.

Исходя из того что в рассматриваемой группе повреждений идеальное восстановление суставной поверхности невозможно в принципе, а хороший функциональный результат возможен и при отсутствии таковой, определили критерии «прогностически благоприятного (удовлетворительного)» и «прогностически неблагоприятного (неудовлетворительного)» положения костных фрагментов.

Удовлетворительное положение - взаиморасположение костных отломков и фрагментов, характеризующееся следующими параметрами:

• 1 - восстановление длины и оси малоберцовой кости;
• 2 - восстановление длины и оси большеберцовой кости;
• 3 - фрагменты, составляющие пилон, образуют поверхность площадью не менее 80 % площади суставной поверхности, конгруэнтную блоку таранной кости.

При таком положении костных фрагментов отсутствует необходимость бороться за идеальное сопоставление отломков путем открытой репозиции и тем более - открытой фиксации.

Неудовлетворительное положение - взаиморасположение костных отломков, исключающее один и более из трех представленных выше параметров. В таких случаях необходима открытая репозиция.

Одним из основных условий для реализации предлагаемого алгоритма является как можно более раннее выполнение операции - в первые сутки и даже часы после травмы. В этот период еще отсутствуют рубцовые соединения и разрастания ткани, соединяющей костные фрагменты в неправильном положении.


А. Н. Ивашкин, Н. И. Нелин, В. В. Нахаев, М. С. Бессараб, В. Б. Смирнов
Городская клиническая больница г. Мытищи, Московская область