Комбинированный остеосинтез костей голени

В настоящее время для внутреннего остеосинтеза при сочетаниях метаэпифизарных и диафизарных переломов костей голени используют длинные пластины, стабилизирующие переломы как внутрисуставных фрагментов, так и диафиза большеберцовой кости. К основному недостатку этого способа относится нанесение больному дополнительной травмы при выполнении доступа и репозиции диафизарного перелома. Известно, что интрамедуллярный остеосинтез с блокированием является «золотым стандартом» лечения диафизарных переломов костей голени в связи с его малой инвазивностью и достаточной стабилизацией костных отломков.

Тем не менее, несмотря на продолжающуюся разработку имплантатов, которые могли бы при интрамедуллярном остеосинтезе обеспечить стабилизацию внутрисуставных фрагментов (например, стержень Expert производства Synthes, Швейцария), до сих пор нет интрамедуллярного фиксатора, обеспечивающего стабилизацию внутрисуставных костных фрагментов, сравнимую со стабилизацией опорной пластиной. Поэтому применение интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием оправданно при переломах проксимального отдела, когда имеется крупный фрагмент, фиксация которого возможна винтами, проведенными через блокирующие отверстия стержня, при отсутствии мелких внутрисуставных костно-хрящевых фрагментов с большим смещением.

Нами предлагается комбинированный остеосинтез, предполагающий точную репозицию и стабильную фиксацию внутрисуставного перелома костей голени пластиной и остеосинтез диафиза интрамедуллярным стержнем с блокированием, что позволяет начать раннюю разработку движений в суставах, обеспечивает опороспособность конечности и уменьшает вероятность возникновения послеоперационных осложнений за счет минимальной хирургической травмы.

Потребность в использовании данной методики возникает при сочетании перелома диафиза большеберцовой кости и внутрисуставного перелома ее проксимального отдела, когда имеется оседание суставной поверхности в результате травмы и формируется костный дефект вследствие «сминания» губчатой костной ткани под суставной поверхностью, что требует открытой репозиции с последующей пластикой костного дефекта и остеосинтеза опорной пластиной.

Оперативный доступ выбирается в зависимости от характера перелома, смещения отломков и предполагаемого вида фиксации. При переломе наружного мыщелка и диафизарного отдела большеберцовой кости первым этапом осуществляется закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафиза. При переломе обоих мыщелков большеберцовой кости предварительно выполняется репозиция внутреннего мыщелка, перелом которого, как правило, сопровождается образованием одного крупного фрагмента, с последующим интрамедуллярным остеосинтезом с блокированием.

После открытой репозиции и поднятия суставной поверхности наружного мыщелка большеберцовой кости костный дефект заполняется трансплантатами. Затем осуществляется фиксация перелома опорной пластиной АО. С целью исключения конфликта между стержнем и винтами пластины последняя устанавливается максимально кпереди с расположением диафизарной накладки непосредственно по переднему гребню большеберцовой кости. Интрамедуллярный стержень при этом вводится в задние отделы верхней трети голени, что достигается изменением точки введения стержня, приближенной к суставной площадке большеберцовой кости, и использованием стержня типа Expert (Synthes, Швейцария). Предлагаемая схема лечения позволяет использовать современные фиксаторы с угловой стабильностью винтов (LCP РТР) для проксимального отдела большеберцовой кости.

Комбинированный остеосинтез выполнен нами у четырех пациентов. Предложенный способ внутренней фиксации обеспечивает стабилизацию костных фрагментов большеберцовой кости, достаточную для ранней разработки движений в коленном и голеностопном суставах. Сроки восстановления опороспособности при этом не превышали таковые при аналогичном характере перелома и остеосинтезе длинными пластинами. Осложнений послеоперационного периода выявлено не было.


Е. Е. Малышев, Д. В. Павлов, С. В. Блинов
ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», НижГМА Росздрава, г. Нижний Новгород