Использование погружных конструкций с антибактериальным покрытием при переломах костей конечностей

Одной из актуальных проблем современной травматологии является лечение открытых переломов длинных трубчатых костей, являющихся первично инфицированными и сопровождающихся массивным повреждением мягких тканей. Об этом свидетельствуют высокий процент (30-57 %) инвалидности и большая (до 40 %) летальность при инфицированных переломах длинных костей конечностей (ДулаевА. К. с соавт., 2005). С целью оптимизации лечения данной патологии предложено создание долговременного депо антибактериального препарата путем нанесения антибиотик-импрегнированного цемента на интрамедуллярные конструкции (Kuechle D. К. etal., 1991; Raghuram Thonse etal., 2008). Преимущества этого метода: стабильность фиксации, действие антибиотика в эпицентре инфекции в максимальной концентрации, минимизация общего токсического действия антибактериального препарата, длительное выделение препарата, возможность повторной установки интрамедуллярного фиксатора через 1,5-2 месяца.

Клинический материал исследования состоял из 97 пострадавших (59 мужчин и 38 женщин в возрасте от 19 до 84 лет, средний возраст 32 года) с открытыми переломами, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова в период с 2005 по 2009 год. Из них 62,8 % пострадавших с открытыми переломами получили травму тяжелой степени тяжести от 1 до 12 баллов по шкале оценки тяжести повреждений ВПХ-П (по ISS от 8 до 12). Преобладали пациенты с сочетанной травмой опорно-двигательного аппарата (31,8 %) с двумя и более ведущими повреждениями (30,8 %) и сочетанной черепно-мозговой травмой (18,1 %). При анализе пострадавших по шкале оценки тяжести состояния ВПХ-СП 80 % пациентов имели балльную оценку от 21 до 31 балла, что соответствовало тяжелому состоянию на момент поступления в стационар. В качестве окончательной фиксации всем пациентам был выполнен интрамедуллярный остеосинтез блокируемыми штифтами.

Исследуемую группу составили 35 пострадавших, которым окончательный остеосинтез выполнен интрамедуллярными штифтами с антибактериальным покрытием. В данной группе переломы костей голени наблюдались в 42,9 % , переломы бедренной кости - в 32,4 %, переломы плечевой кости - в 21,9 %, костей предплечья - в 2,8 % наблюдений. Открытые переломы I типа по Gustilo-Anderson были диагностированы в 14,3%, II типа- в 22,9%, ПГАтипа- в 31,5%, 1IIB типа - в 28,5 %, IIIC типа - в 2,8 % случаев. До выполнения остеосинтеза часть пострадавших лечилась консервативно с помощью скелетного вытяжения (8,5 % случаев), часть - с использованием аппаратов наружной фиксации АНФ, которые стояли менее 10 суток в 9 случаях (25,7 %), более 10 суток - в 23 случаях (65,7 %). Нагноение мягких тканей в местах стояния спиц, стержней АНФ в исследуемой группе развилось в 21 (60 %) случае.

В контрольную группу вошли 62 пациента, проходивших лечение в период с 2005 по 2007 год, у которых в качестве окончательного остеосинтеза использовался интрамедуллярный штифт без антибактериального покрытия. В данной группе переломы костей голени наблюдались в 47,4 %, бедренной кости - в 28,4 %, плечевой кости - в 19,9 %, костей предплечья - в 4,3 %. Открытые переломы I типа по Gustilo-Anderson были диагностированы в 12,9 %, II типа - в 19,3 %, IIIA типа - в 35,6%, IIIB типа - в 27,4 %, IIIC типа - в 4,8 % случаев. До выполнения окончательного остеосинтеза 5 (8,0 %) пострадавших лечились с помощью скелетного вытяжения, в других случаях применялся АНФ, который стоял менее 10 суток у 14 (22,5 %), более 10 суток - у 43 (69,3 %) пострадавших. Нагноение мягких тканей в местах стояния спиц, стержней АНФ в контрольной группе - в 34 (54,8 %) случаях. Таким образом, основные характеристики обеих групп были сходными.

В исследуемой группе неосложненное заживление послеоперационных ран при применении блокирующего остеосинтеза с антибактериальным покрытием наблюдалось в 31 (88,5 %) случае. Развитие поверхностной ИОХВ наблюдалось в 4 (11,5 %) случаев. В контрольной группе неосложненное заживление послеоперационных ран было в 33 (53,2 %) случаев. ИОХВ развилась поверхностно в 18 (29,0 %) случаев. Развитие глубокой ИОХВ было в 11 (17,8 %) случаев. В 5 случаях потребовалось удаление металлоконструкции с изменением метода фиксации.

Таким образом, исследуемый метод интрамедуллярного остеосинтеза открытых переломов стержнями с антибактериальным активным покрытием при наличии всех достоинств погружного остеосинтеза лишен его недостатков в виде высокого риска развития ИОХВ и может использоваться при остеосинтезе сложных открытых переломов. Применение данного метода показано при лечении открытых переломов III степени по Gustilo, при стоянии АНФ на первом этапе лечения более 10 суток, при нагноении мягких тканей в местах стояния спиц и стержней аппарата, вне зависимости от сроков иммобилизации.


И. М. Самохвалов, М. Б. Борисов, В. В. Розбицкий, В. В. Денисенко, А. Р. Гоебнев, Е. В. Ганин
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург