Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта

Существует 3 подхода к применению лекарственных препаратов (Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н., 1991):

1. для излечения, т. е. для первичного лечения (при бактериальных или паразитарных инфекциях), или для дополнительного лечения;
2. для подавления болезни или устранения симптомов ее (диабет);
3. для предупреждения (профилактики) болезни.

Терапия - общее обозначение т. н. консервативных методов лечения, которое сосуществует с понятием «терапия» в его исходном более широком смысле, означающем лечение вообще. К консервативным относят: 1) фармакотерапию; 2) химиотерапию; 3) гормонотерапию; 4) физиотерапию; 5) психотерапию; 6) рефлексотерапию (Василенко В.Х. и соавт., 1985).

Фармакотерапия - направление клинической медицины, разрабатывающее научно обоснованную систему принципов применения лекарственных средств с целью ликвидации либо прерывания или замедления развития болезни воздействием этих средств на ее причину или ведущие звенья патогенеза, а также с целью устранения наиболее тягостных или прогностически неблагоприятных ее проявлений. По средствам и способам осуществления химиотерапия может рассматриваться как относительно самостоятельное направление фармакотерапии, поскольку, например, антимикробные препараты, цитостатики, относятся к определенным классам лекарственных средств (Жмуркин В.П., 1985).

Химиотерапия - лечение заболеваний с помощью лекарственных веществ, избирательно подавляющих в организме человека развитие и размножение возбудителей болезней. Действие таких лекарственных веществ направлено непосредственно на микрофлору, т. е. на этиологические факторы (Покровский В.П., Муратов В.К., 1985).

При осуществлении общего лечения проводится борьба с инфекцией, интоксикацией организма, активизация защитных сил больного, стимуляция репаративных процессов в пародонте. Препараты для такого лечения заболеваний пародонта подбираются с учетом факторов, вызвавших заболевания и поддерживающих их развитие. Эти задачи решаются путем применения антибиотиков, инфузионной и пероральной дезинтоксикационной терапии, иммунотерапии, стимулирующего лечения, гормонотерапии, средств, корригирующих психосоматические нарушения, нормализующих функцию других органов и систем.

Сложность и многоступенчатость патологических процессов в пародонте и появление большого числа лекарственных средств с разнообразными механизмами действия создают условия для поливалентной регуляции течения воспалительного и дистрофического процессов.

При заболеваниях пародонта, в основе которых лежит воспаление (гингивит, пародонтит), необходимо проводить комплексную терапию, стремясь одновременно воздействовать на этиологические факторы и патогенетические звенья заболевания. Этиотропные средства в основном составляют группу химиотерапевтических веществ, которые успешно сочетаются с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Центральное место среди средств патогенетической терапии воспаления занимают противовоспалительные препараты, действующие на основные звенья пато- и саногенеза этого патологического процесса.

Причины, ведущие к дистрофии клеток и тканей (последняя - основа пародонтоза), очень разнообразны: расстройство крово - и лимфообращения, иннервации, гипоксия, инфекция, интоксикация, гормональные и энзимные нарушения, наследственные факторы и др. В основе развития дистрофии пародонта лежит расстройство регуляторных механизмов. Таким образом, пародонтоз можно рассматривать как одно из важных проявлений многих заболеваний органов и систем, обеспечивающих нормальный уровень биологического окисления в тканях или предупреждающих его нарушения. Поэтому к средствам фармакотерапии пародонтоза можно отнести лекарственные препараты, улучшающие обменные процессы, гемодинамику, стимулирующие процессы регенерации.

Группа идиопатических заболеваний пародонта характеризуется определенной общей симптоматикой и деструктивно-воспалительными изменениями в пародонтальном комплексе. В эту группу относят симптомы и синдромы других общих заболеваний: болезни крови, сахарный диабет и т. д. Так, например, терапия поражения пародонта при сахарном диабете предусматривает замещение инсулина при его дефиците в организме. Препараты инсулина не влияют на выработку инсулина в островках поджелудочной железы и, по существу, не устраняя причины заболевания, могут обеспечить нормальный обмен углеводов в организме.
Арсенал средств фармакотерапии заболеваний пародонта огромен и выбор их определяется необходимостью воздействовать, с одной стороны, на микроорганизмы полости рта, с другой - на саногенетические и патогенетические звенья патологического процесса в пародонте. Первое, по существу, и есть химиотерапия, второе - воздействие на местное кровообращение, центральную и периферическую нервную систему, усиление процессов регенерации, общеукрепляющую, стимулирующую, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию (Баранникова И.А., 1989). Краткая характеристика этих препаратов будет дана позже.

Вместе с тем химиотерапия - одна из важнейших составляющих комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта.

Антибиотики в свое время нашли широкое применение в пародонтологии. Так как до сих пор не выявлены конкретные патогенные виды микроорганизмов, «ответственные» за возникновение пародонтита (хотя некоторые из них постоянно доминируют во флоре пародонтальных карманов и сложный характер взаимодействия ее как источника токсинов и антигенов с макроорганизмом никем в настоящее время не оспаривается), применение антибиотиков (тем более - местное!) у больных генерализованным пародонтитом не имеет прочной теоретической основы, а практически они дают только временный эффект, отрицательно влияя на организм больного.

Тем более, что в амбулаторных условиях работы пародонтолога невозможно соблюдение основных принципов анти-биотикотерапии: 1) мониторной идентификации возбудителя (возбудителей?!) с определением чувствительности их к антибактериальным препаратам; 2) использование антибиотиков в бактерицидных дозах с оптимальным для данной клинической ситуации методом введения и продолжительностью применения, обеспечивающей ликвидацию возбудителей (прекращение лечения генерализованного пародонтита антибиотиками неизбежно ведет к формированию состава микрофлоры, наблюдавшегося в пародонтальных карманах до лечения указанными препаратами), клинических симптомов заболевания и нормализацию лабораторных показателей; 3) мониторинга концентраций антибактериальных препаратов с помощью автоматизированных систем.

Помимо микроорганизмов, в патогенезе воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта важную отрицательную роль играют продукты тканевого распада. Для ускорения их расщепления, отторжения и выведения из очага поражения используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза и др.). Они широко применяются при язвенно-некротическом гингивите, пародонтите, особенно абсцедирующем. Не теряет своей активности в слабокислой следе очага воспаления фермент растительного происхождения папаин. Сохраняет выраженную протеолитическую активность, повышенную устойчивость к денатурирующим агентам и изменениям pH среды иммобилизованный фермент профезим.

Ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал и их сочетания с лизоцимом), угнетая активность протеолитических ферментов, показаны пи заболеваниях пародонта, протекающих с выраженным экссудативно-деструктивным компонентом, при абсцедировании и прогрессирующей резорбции альвеолярного отростка.

Так как практически в подавляющем большинстве видов патологии пародонта имеют место воспалительные изменения в тканях, наибольший вес в лечебном комплексе имеет противовоспалительная терапия. Ликвидация воспаления - одна из первых, наиболее важных задач при лечении заболеваний пародонта воспалительного, воспалительно-деструктивного и воспалительно-дистрофического характера, независимо от того, является ли это воспаление «первичным» или «вторичным».

Среди лекарственных препаратов, применяемых с этой целью, выделяют: стероидные препараты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), иммунодепрессивные средства, другие препараты. Стероидные гормоны - важнейшие в организме. Глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортизон), а также их синтетические аналоги (преднизолон, дексаметазон и др.) показаны в острых стадиях воспаления с преобладанием гиперергических реакций и противопоказаны при гноетечении из пародонтальных карманов и абсцедировании.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) вызывают однотипные эффекты, но качество и интенсивность последних неодинаковы. Хороший противовоспалительный эффект оказывают лекарственные травы и препараты на их основе.

Необходимая часть комплексного лечения заболеваний пародонта воспалительного и дистрофического генеза - витаминотерапия. Витамины представляют собой экзогенные органические вещества, необходимые для реализации различных метаболических процессов в организме, и использование их в пародонтологии основано на представлениях об их участии в регуляции жизненно важных функций, нормализации реактивности организма.

Значительное место в лечении заболеваний пародонта занимает стимулирующая терапия. Общими показаниями для всех стимуляторов при лечении заболеваний пародонта являются вяло текущие дистрофически-воспалительные процессы на фоне пониженной иммунобиологической реактивности организма. Противопоказаниями служат новообразования, гормональные расстройства, беременность, абсцедирующий пародонтит.

Наличие аллергического компонента в генезе заболеваний пародонта определяет необходимость десенсибилизирующей и противоаллергической терапии. С этой целью назначают препараты специфической и неспецифической десенсибилизации.

С учетом боли, сосудистых и микроциркуляторных нарушений в генезе пародонтоза и пародонтита назначают терапию, направленную на устранение спазма сосудов и улучшение микроциркуляции в пародонте.  Спазмолитическое действие, т. е. понижение тонуса и снятие спазма гладкой мускулатуры кровеносных сосудов может быть достигнуто при помощи различных веществ и средств, которые улучшают микроциркуляцию, нормализуют проницаемость сосудов, уменьшают отечность тканей и улучшают метаболические процессы в стенках сосудов, что особенно важно при атеросклеротических поражениях сосудов, заболеваниях вен с застойными воспалительными явлениями.


Методика и принципы медикаментозного лечения

Учитывая вышеизложенное, можно выделить несколько направлений для воздействия на патологические процессы в пародонте и «сцепленные» с ними болезни:

• лечение, направленное на нормализацию метаболизма;
• воздействия, направленные на нормализацию функционирования главных гомеостатических систем;
• заместительная гормональнометаболическая терапия, особенно в период старения организма.

При лечении любого заболевания пародонта применяются различные способы введения лекарственных средств: аэрозольные орошения, ингаляция, промывания под давлением из шприца, полоскания, ротовые ванночки, аппликации и инсталляции в составе десневых лечебных повязок, электрофорез, фонофорез, магнитофорез, инъекции. Выбор каждого из методов медикаментозного лечения и способов применения лекарственных средств диктуется особенностями заболевания, фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств, состоянием больного. От пути введения и способа применения лекарственного средства во многом зависит возможность попадания его в место действия (например, в очаг воспаления в пародонте), эффективность лечения. Различные пути введения и способы применения имеют определенные преимущества и недостатки, знание которых необходимо па-родонтологу для оптимального применения лекарственных средств при различных заболеваниях пародонта.

Основные принципы, которыми должен руководствоваться стоматолог при выборе лекарственных средств для лечения пародонтологического больного, по нашему мнению и данным других авторов (Иванов B.C., 1989; Крекшина В.Е., 1983; Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н., 1991), должны заключаться в следующем:

1. отказ от сильно действующих и прижигающих веществ (пиоцид, трихлоруксусная кислота, антиформин и др.) из-за некроза тканей, раздражающего и канцерогенного действия;
2. чередование применяемых лекарственных средств из-за формирования устойчивых штаммов микрофлоры, нарушения биологического равновесия в полости рта, сенсибилизации организма;
3. критический анализ возможностей современных лекарственных средств (например, традиционно применяемых антисептиков);
4. глубокое знание основных тенденций и трудностей отечественной и зарубежной фармацевтической промышленности;
5. необходимость постоянного повышения знаний стоматолога в области клинической фармакологии;
6. знание побочных эффектов применяемых лекарственных средств;
7. персонализированный выбор препарата, своевременная коррекция схемы лечения и целенаправленное устранение появившихся осложнений;
8. учет соотношения ожидаемой пользы и возможного вреда при выборе лекарственного средства;
9. сведение к минимуму «лекарственной нагрузки на больного», решение вопроса о лекарственной моно - или комбинированной терапии;
10. готовность пациента по финансовым соображениям выполнить назначения врача;
11. четкое знание этиологии и патогенеза заболевания;
12. учет характера процесса и особенностей его течения у данного больного;
13. преемственность - строгий учет всего спектра комплексной терапии, получаемой больным;
14. исключение из назначений тех лекарственных препаратов, которые могут ухудшить состояние больного, особенно если у него имеются сопутствующие заболевания или особые физиологические состояния (беременность, кормление грудью);
15. знание метаболизма и путей выведения лекарственного средства из организма, что позволит в ряде случаев избежать тяжелых побочных эффектов.

Только безукоризненная профессиональная подготовка врача, его способность клинически мыслить, эрудиция, помноженные на собственный опыт, позволят использовать все возможности современной фармакотерапии и никогда не повредить больному.


Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта
Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева.