Этиология заболеваний пародонта

Пародонтитом можно назвать любой патологический процесс, поражающий пародонт. Большинство воспалительных болезней пародонта возникают в результате бактериальной инфекции. На состояние пародонта могут влиять многие факторы, но основным этиологическим фактором пародонтологических заболеваний является микрофлора, которая колонизирует на поверхности зуба (бактериальный налет и продукты жизнедеятельности бактерий). На рисунке показано взаимодействие этиологических факторов, которые приводят к развитию болезней пародонта. Большое количество системных расстройств может влиять на состояние пародонта.

 

Однако в настоящее время неизвестны системные заболевания, которые могут вызывать развитие пародонтита в отсутствие бактериального налета. Кроме того, существуют местные факторы, которые, взаимодействуя с бактериальным налетом, приводят к развитию хронического пародонтита. Известны только два фактора могут инициировать патологический процесс в пародонте при отсутствии налета: злокачественные заболевания и первичный окклюзионный травматизм. В настоящей главе обсуждается роль каждого из факторов в возникновении и развитии болезней пародонта.

МАТЕРИАЛЫ, ПРИКРЕПЛЕННЫЕ К ЗУБУ (МПЗ)

Для обсуждения роли бактериального налета и его связи с заболеваниями пародонта необходимо определить характер различных материалов, которые аккумулируются на поверхности зуба (МПЗ).

1. Бактериальный налет (микробная бляшка). Существует большое количество видов бактериального налета, однако виды налета, которые приводят к развитию заболеваний пародонта, можно отнести к двум основным категориям. Первый вид представляет собой плотную пленку, состоящую из колоний микроорганизмов, которые растут и прикрепляются к поверхности зуба. Этот вид налета может располагаться как под десной, так и над десной. Второй вид налета - это поддесневой налет, который «свободно плавает» (или слабо прикреплен) между мягкими тканями и поверхностью зуба. Прикрепленный бактериальный налет нельзя удалить направленной струей жидкости, но можно удалить другими механическими средствами. В слабо прикрепленном налете представлены в основном анаэробные бактерии.
2. Прикрепленная пленка. Тонкая (0,1-0,8 микрон) в основном белковая пленка, которая формируется на выступающих зубах и может быть удалена абразивами (например, полировочными пастами). Однако эта пленка быстро образуется вновь. Источником пленки является слюна. Пленка формируется вне зависимости от факта наличия бактерий. Прикрепленная пленка при окраске эритрозином принимает розовый цвет. Красный краситель часто используют для идентификации бактериального налета. Пленку нельзя устранить ополаскиванием, а ее роль в развитии заболеваний пародонта недостаточно ясна.
3. Камень. Кальцифицированный налет, который обычно покрыт слоем мягкого бактериального налета.
4. Пищевой налет. Остатки пищи в полости рта. Такой налет может быть легко удален действием слюны или мускулатуры полости рта, а также ополаскиванием или с помощью зубной щетки (кроме тех случаев, когда пища застревает в межзубных пространствах или пародонтальных карманах).
5. Materia alba (буквально, белая материя). Мягкая смесь, состоящая из протеинов слюны, некоторых бактерий, большого количества слущенных эпителиоцитов и нескольких разрушенных лейкоцитов. Такая смесь слабо прикрепляется к поверхности зуба, налету и десне. Обычно, белую материю можно смыть струей воды. В настоящее время токсичный потенциал белой материи и ее роль в формировании бактериального налета неизвестны. В таблице представлены некоторые различия между налетом, белой материей и мягким налетом.

Некоторые отличия между микробной бляшкой, белой материей и пищевым налетом

Признак	Бляшка	Белая материя	Пищевой налет
Прикрепление	Близкое	Слабое	Нет
Эффект ополаскивания	Нет	Смещается струей воды	Смещается легко
Структура	Определенная	Аморфная	Нет

 

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА

Морфология бактериального налета

Данные световой и электронной микроскопии доказывают наличие значительных морфологических отличий между наддесневым и поддесневым налетом. Морфология наддесневого налета схожа у пациентов с гингивитом и пародонтитом. Бактериальные клетки плотно расположены на поверхности зуба и могут формировать довольно толстый слой (0,5 мм и более). Состав микробной флоры налета включает кокки и относительно большое количество палочек. Некоторые волокнистые формы бактерий покрыты кокками, образуя «початки кукурузы». Апикально и на внешней поверхности надцесневого налета обнаруживают жгутиконосные формы бактерий и спирохеты.

Поддесневой налет у пациентов с пародонтитом состоит из внутреннего и внешнего слоев. Внутренний слой плотно прикрепленных бактерий непрерывен, но тоньше и менее организован, чем наддесневой налет. Кнаружи от такого плотно прикрепленного слоя и вблизи мягких тканей кармана располагается слабо прикрепленный слой микроорганизмов. Этот слой состоит из большого количества спирохет, грам-отрицательных бактерий и бактерий, формирующих группы в виде «ершика».

Микроорганизмы, живущие в налете

Виды микроорганизмов, обнаруженных в налете, варьируются не только у различных пациентов, но даже у одного пациента в разных участках полости рта.

Молодой налет (1-2 дня) представлен в основном грам-положительными и в меньшей степени грам- отрицательными кокками и палочками. Эти микроорганизмы нормально растут на аморфной мукополисахардной пленке. Такая пленка толщиной менее 1 микрона прикрепляется к эмали, цементу или дентину.

На 2-4 день в не потревоженном налете изменяется число и состав микроорганизмов. Увеличивается количество грам-негативных кокков и палочек, появляются веретенообразные бациллы и волокнистые организмы.

На 4-9 день состав микрофлоры еще больше усложняется. Увеличивается количество подвижных бактерий (спирилл и спирохет).

В ходе исследований было доказано, что качественные изменения микробной флоры могут привести к развитию заболеваний пародонта. По данным темнопольной микроскопии спирохеты и другие подвижные формы бактерий часто ассоциируются с заболеваниями пародонта, а кокковые формы микроорганизмов чаще встречаются в здоровом пародонте. Микробиологические исследования, связанные с культивированием бактерий микробной бляшки, показали, что некоторые виды грам- отрицательных микроорганизмов ассоциированы с определенными типами заболеваний пародонта. Например, бактероид Porphyromonas gingivalis часто встречается при пародонтите взрослых, а бактероид Prevotella intermedius ассоциирован с гингивитом беременных. Actinobacillus actinomycetemcomitans и штаммы Capnocytophaga встречаются при ювенильном пародонтите. Prevotella intermedius и спирохеты в большом количестве обнаруживают при язвенно-некротическом гингиво- пародонтите.

Другие составляющие налета

Хотя колонизирующие микроорганизмы являются основным компонентом бляшки, при проведении фазово-контрастной микроскопии могут быть выявлены и другие составляющие.

• 1. Эпителиальные клетки. Обнаруживаются почти во всех пробах бактериальной бляшки на различных этапах развития. Они могут варьироваться от недавно опущенных клеток с четкими ядрами и организованными клеточными стенками до того, что можно назвать «призраками» или «тенями» клеток, кишащими бактериями.
• 2. Белые клетки крови. Лейкоциты, чаще полиморфноядерные нейтрофилы (ПМН), с различной жизнеспособностью могут быть обнаружены на некоторых стадиях воспаления. Интересно, что живые лейкоциты могут присутствовать и при наличии клинически здоровой десны. В цитоплазме гранулоцитов могут находиться микроорганизмы. В участках с выраженной экссудацией и гноетечением среди большого количества гранулоцитов часто бывает трудно выявить какие бы то ни было живые клетки.
• 3. Эритроциты. Обычно обнаруживают в пробах, полученных с поверхностей зубов, которые прилегают к изъязвленной десне.
• 4. Простейшие. В бляшке, прилегающей к участкам с острым гингивитом или расположенной в пародонтальных карманах, часто обнаруживают представителей некоторых родов простейших, чаще Entamoeba и Trichomonas.
• 5. Частицы пищи. Время от времени в пробах бляшки могут быть обнаружены остатки пищи. Чаще они представлены мышечными волокнами, узнаваемыми по характерной исчерченности.
• 6. Другие компоненты. В бактериальной бляшке можно обнаружить неспецифические элементы, например кристаллоподобные частицы (возможно, фрагменты цемента, начинающаяся кальцификация или неопределенные пищевые включения), а также фрагменты клеток.

Механизмы действия бактерий

• Инвазия. Бактериальная инвазия не является обязательным условием развития воспаления десны. Необходимо лишь достаточное количество бактерий (возможно специфичных патогенных бактерий), прикрепленных к зубу рядом с десной в течение длительного периода времени, это приводит к раздражению тканей токсичными продуктами жизнедеятельности микроорганизмов. Не выявлено специфичных микроорганизмов или их групп, которые приводят к «прорыву» пародонта, однако обнаружена связь между некоторыми видами бактерий и стадиями пародонтита. Существуют данные, доказывающие возможность бактериальной инвазии в соединительную ткань.
• Цитотоксины. Эндотоксины, представляющие собой липополисахариды клеточной стенки грам-отрицательных бактерий, могут приводить к некрозу тканей, а также инициировать развитие воспаления посредством активации иммунного ответа и системы комплемента. Кроме того, исследования in vitro показали, что эндотоксины некоторых бактерий вызывают резорбцию кости.
• Энзимы (ферменты).
  • Коллагеназа разрушает (деполимеризует) коллагеновые волокна, которые являются основными формирующими структурами десны и пародонтальной связки. Интересно, что лейкоциты тоже продуцируют коллагеназу и присутствуют в поврежденных тканях на ранних стадиях гингивита.
  • Гиалуронидаза гидролизует гиалуроновую кислоту, которая является важным связывающим ткани полисахаридом. Гиалуронидаза может играть роль фактора, увеличивающего проницаемость тканей. Этот фермент продуцируют как бактерии, так и клетки организма-хозяина.
  • Хондроитиназа гидролизует сульфат хондроитина, еще одного связывающего ткани полисахарида.
  • Протеазы - группа ферментов, которые разрушают неколлагеновые белки и приводят к увеличению проницаемости капилляров.
• Иммунопатогенез. Исследования показали, что некоторые антигены бляшки способны вызывать развитие воспаления у животных посредством активации иммунного ответа. У пациентов с пародонтитом развивается и гуморальная, и клеточная иммунная реакция. Роль иммунного ответа при заболеваниях пародонта еще не полностью изучена, однако очевиден его разрушающий потенциал. В главе 5 обсуждается значение иммунного ответа при гингивите и пародонтите.
• Комбинированное воздействие. Вероятно, при развитии и прогрессировании воспалительных заболеваний пародонта имеют значение несколько механизмов. Например, известно, что бактериальные энзимы и/или цитотоксичные субстанции могут непосредственно воздействовать на ткани, прилегающие к бороздке, и инициируют опосредованный иммунопатологический ответ.

Точный механизм действия бактериальной бляшки остается неясным, однако не подвергается сомнению и то, что бактерии являются основным этиологическим фактором воспалительных заболеваний пародонта.

ФАКТОРЫ РИСКА И ИНДИКАТОРЫ РИСКА

Современный медицинский словарь предлагает такие термины как АРиск Факторы (ARisc Factors@) и АРиск Индикаторы (ARisc Idicators@). Факторы риска - это те факторы, которые имеют несомненную связь с патологическим процессом. Значение термина «индикаторы риска» определено меньше. Это не означает того, что индикаторы риска в последствии не могут быть отнесены к факторам риска, но данные исследований в настоящее время не позволяют этого сделать.

Факторы риска при пародонтите

• Бактериальный налет
• Курение и пародонтит
  Курение является наиболее значимым фактором риска развития пародонтита и может повлиять на патогенез заболевания. В одном из исследований было показано увеличение потери прикрепления у курильщиков в 2-5 раз. Микрофлора курильщиков отличается от таковой у пациентов, не употребляющих табачных изделий. Кроме того, заболевания пародонта у курильщиков хуже поддаются лечению. При устранении всех прочих факторов курение обладает столь же разрушительным потенциалом, что и бактериальный налет.
• Системные факторы
  
• Генетические факторы
  В течение многих десятилетий отмечали семейные особенности развития ЛЮП. Данные исследования с участием близнецов достаточно противоречивы. Антиген лейкоцитов человек (HLA) ассоциирован с различными заболеваниями пародонта. Например, концентрация HLA-A9 выше при пародонтите взрослых тяжелой степени. Исследования показывают, что у пациентов с геномом IL-1 выше риск деструкции пародонта. Данная тема требует более тщательного изучения. Тем не менее, в настоящее время на рынке предлагаются тесты для определения генетической предрасположенности к пародонтиту. Несмотря на наличие многообещающих перспектив подобной продукции, ее значение в клинической практике еще предстоит определить. Известно, что патогенез заболеваний пародонта у пациентов с генетической предрасположенностью отличается от патогенеза пародонтита у пациентов без подобной предрасположенности, а значит требует иного подхода к лечению.

Пародонтит в анамнезе

У пациентов, имеющих в анамнезе пародонтит, вероятность повторного развития заболеваний пародонта значительно выше.

Индикаторы риска при пародонтите

Мужской пол, африканская раса, социально-экономический статус и возраст являются факторами, которые связаны с большим риском развития пародонтита.

СИСТЕМНЫЕ ФАКТОРЫ И ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Необходимо отметить, что любое состояние, снижающее сопротивляемость пародонта инфекционной нагрузке, может привести к развитию воспаления, ускорить течение патологического процесса и увеличить его тяжесть.

МЕСТНЫЕ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

• Анатомические факторы. Включают:
  • Морфология корня (размер и форма).
  • Положение зуба в арке.
  • Степень выпячивания корня.
• Ятрогенные факторы. Многие процедуры, методики и материалы, применяемые в стоматологии, могут опосредованно, а иногда и непосредственно, привести к развитию и/или способствовать прогрессированию заболеваний пародонта.
  • Оперативные вмешательства. Большинство повреждений десны, которые возникают при проведении реставрационных стоматологических процедур, слишком незначительны и быстро заживают без потери целостности и функции пародонта. Однако необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности. Например, при повреждении значительной части сосочка в результате неаккуратной установки клинышка для стабилизации матрицы, скорее всего, регенерации сосочка добиться не получится. Ретракционная нить, тубы со слепочным материалом, алмазные боры и временные реставрации могут привести к необратимому повреждению пародонта при наличии одного из следующих состояний:
    (1) Минимальное количество прикрепленной десны в области вмешательства. Десна может легко мацерироваться и повреждаться, что приводит к потере прикрепленной десны. Манипуляции, проводимые в таких обстоятельствах или при прикреплении уздечки на уровне слизисто-десневого соединения, могут привести к рецессии десны.
    (2) Отделение десны от поверхности зуба временной реставрацией слишком большого размера (нависающий край) или в результате попадания цемента между десной и зубом при цементировке. В любом из этих случаев эпителий стремится прикрыть смещенную десну. При удалении временной коронки (или цемента) образуется глубокий карман, выстланный эпителием. Чем дольше материал остается между зубом и десной, тем больше вероятность постоянной потери десневого прикрепления.
  • Реставрационные материалы и реставрации. За исключением пластмассы, в которой есть свободный мономер, в современной стоматологии нет материалов, способных вызывать воспаление. При наличии нависающих краев или неровной поверхности реставрации могут играть роль камня. Нависающие края и неровная поверхность создают условия для скопления налета, а также затрудняют удаление налета, защищая микроорганизмы, которые успешно размножаются и выделяют токсины.
  • Съемные частичные протезы. Если протез повреждает мягкие ткани или оказывает нагрузку на зуб, может произойти непосредственное повреждение пародонта. При наличии бактериальной бляшки такое действие протеза приводит к быстрой и выраженной деструкции структур пародонта.
  • Мосты. Кроме идеального края культи зуба дизайн мостовидного протеза должен быть таким, чтобы пациент мог чистить все поверхности реставрации. Это требует наличия достаточно открытых межзубных участков и выпуклых поверхностей, что облегчает чистку протеза. Соблюдение этих принципов особенно важно при наличии промежуточных частей мостовидного протеза. Отсутствие инструктажа пациента по уходу за протезом является первым шагом к развитию заболеваний пародонта.
  • Экзодонтия. Если при экстракции одного из зубов повреждается аппарат прикрепления соседнего зуба на уровне денто-десневого соединения или вблизи от него, то последствия такого повреждения часто необратимы. Например, мягкие ткани и кость, участвующие в поддержке соседнего зуба могут быть разрушены при случайном использовании их в качестве опоры для элеватора. Неправильный дизайн лоскута, а также неадекватное сопоставление и фиксация краев раны могут привести к созданию десневого контура, который будет способствовать скоплению налета и удержанию остатков пищи. Недостаточное устранение камня с поверхностей прилегающих экстракции зубов может негативно повлиять на возможность устранить карман и препятствовать регенерации аппарата прикрепления соседних зубов. Это обстоятельство опосредованно способствует прогрессированию пародонтита.
  • Ортодонтия. Фиксированные аппараты (резинки и проволока) создают идеальные условия для скопления и роста бактерий, что приводит к развитию выраженного воспаления. К этой категории приспособлений можно отнести и временные внекорональные шины, сделанные либо из комбинации ортодонтических резинок, проволоки или проволоки и пластмассы. Доказано, что любое неадекватное стоматологическое лечение может создать условия, способствующие скоплению налета и препятствующие его механическому удалению.
•  Камень. Камень - это кальцифицированный зубной налет. Камень не следует рассматривать в качестве непосредственной причины воспаления. Камень имеет большое значение в прогрессировании заболевания, однако играет роль «кораллового рифа» для микроорганизмов, которые в нем живут, размножаются и выделяют токсины. Неровная поверхность камня затрудняет или даже делает невозможным эффективное удаление бактериального налета пациентом. Существуют несомненные доказательства того, что полное удаление камня является обязательным условием устранения пародонтальных карманов.
• Травматические факторы. Травма пародонта может привести к потере аппарата прикрепления, развитию и прогрессированию пародонтита.
  • Травматичная чистка. Подобная чистка может полностью разрушить узкую полоску прикрепленной десны и привести к значительной рецессии. Фактически, травматичная чистка зубов является одной из двух наиболее частых причин рецессии, второй является патологическое расположение зубов. Такая чистка, кроме того, приводит к образованию выраженных борозд на поверхности корней, что создает трудности при выполнении процедур самостоятельной и профессиональной гигиены.
  • Подсознательные привычки. Время от времени встречаются пациенты, которые постоянно покалывают или царапают собственную десну ногтями. Обычно это приводит к оголению поверхностей корней и локальному воспалению. Диагностика такого редкого состояния представляет большие трудности. Наличие подобных патологических привычек необходимо предполагать при обнаружении ограниченной рецессии и невозможности определить ее причину, несмотря на тщательно проведенную диагностику.
  • Вклинивание пищи. Застревание пищи является одним из наиболее частых местных факторов, которые приводят к развитию и прогрессированию воспалительных заболеваний пародонта. Открытые контакты, неровный контур гребня, неровное положение зубов, не физиологичный контур зубов и реставраций могут привести к застреванию пищи вблизи от десны и в десневой бороздке. Некоторые исследователи считают, что вклинивание пищи является важным фактором, способствующим вертикальной потере кости. Пока недостаточно ясно, что приводит к первоначальному повреждению - собственно застревание пищи или ее длительное удержание. Существует мнение о том, что вклинивание пищи под десну может привести к воспалению в результате механической травмы в дополнение к разрыву эпителиального прикрепления. Такой механизм вполне реален, однако столь же реально возникновение первоначального повреждения в результате распада остатков пищи и химического раздражения тканей. Кроме того, скопление остатков пищи является отличной средой для развития бактерий, которые инициируют болезнетворный процесс.
• Химическое повреждение. Неправильное (чрезмерное) использование жевательных таблеток аспирина, агрессивных средств для полоскания полости рта и различных агентов, которые обладают разъедающим эффектом, может привести к изъязвлению десны. Более того, в результате проведения стоматологических процедур некоторые средства могут вступить в контакт с тканями, например сильные отбеливающие средства, соли тяжелых металлов (нитрат серебра). Обычно, возникающие в этом случае повреждения преходящи, но могут привести к деструкции пародонта.
• Чрезмерная окклюзионная нагрузка.

Новообразования

Существует большое количество доброкачественных и злокачественных новообразований, которые поражают ткани пародонта. Однако настоящее издание не предназначено для обсуждения этой проблемы. Для получения подробной информации, посвященной этому вопросу, читатель может обратиться к соответствующей литературе, касающейся патологии полости рта.


Пародонтологическая Азбука
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray