Анатомические ложа голени

Так же как предплечье содержит внешние мышцы кисти и пальцев, так и в голени находятся внешние мышцы, относящиеся к стопе. Как ясно видно на срезах верхней трети (рис. 77, нижняя часть среза правой голени) и середины голени (рис. 79, нижняя часть среза правой голени), мышцы окружают большеберцовую Т и малоберцовую F кости со всех сторон. Между этими двумя костями расположена межкостная мембрана 1, которая образует центральную перегородку. А вся голень окружена поверхностным апоневрозом 2, который создает протяженный и нерастяжимый футляр. С внутренней стороны поверхностный апоневроз покрывает непосредственно внутреннюю часть большеберцовой кости, а с наружной малоберцовая кость расположена глубоко и связана с поверхностным апоневрозом двумя фиброзными перегородками - наружной межмышечной перегородкой 3 и передненаружной перегородкой 4.

В голени выделяют три пространства и четыре анатомических ложа для мышц (рис. 78, вид снаружи в перспективе, большеберцовая кость отсечена выше малоберцовой):

• на уровне костей голени, межкостной перегородки и передненаружной перегородки расположено переднее ложе 1, содержащее мышцы-сгибатели голеностопного сустава и разгибатели пальцев стопы;
• на передненаружной поверхности малоберцовой кости, между двумя межмышечными перегородками - наружной и передневнутренней - расположено передненаружное ложе 2, занятое малоберцовыми мышцами;
• кзади от костей голени, межкостной мембраны и наружной межмышечной перегородки расположено заднее ложе, разделенной на два пространства глубоким апоневрозом 5, растянутым от внутреннего края большеберцовой кости к задненаружному краю малоберцовой кости;
• апоневроз вместе с костями голени и межкостной мембраной ограничивает глубокое ложе голени 3, которое содержит мышцы-сгибатели пальцев стопы и некоторые мышцы-разгибатели голеностопного сустава;
• кзади от глубокого апоневроза находится поверхностное ложе голени 4, ограниченное поверхностным апоневрозом. Это ложе содержит мощный разгибатель голеностопного сустава и трицепс голени.

Переднее ложе (рис. 80, вид голени спереди) занято четырьмя мышцами, в порядке изнутри кнаружи:

• передняя большеберцовая мышца 6, прикрепляется к большеберцовой кости, внутренней половине межкостной мембраны 1, верхней четверти глубокой поверхности поверхностного апоневроза 7. Тело мышцы занимает внутреннюю половину ложа и продолжается мощным сухожилием ТА, прикрепляющимся к передней поверхности голеностопного сустава передней кольцевой связкой тыла стопы. Сама связка, в свою очередь, состоит из двух слоев - верхнего 8 и нижнего 9.
• длинный разгибатель большого пальца стопы 10 расположен ниже первой мышцы. Прикрепляется к внутренней поверхности малоберцовой кости и межкостной мембране. Его сухожилие ЕН параллельно предыдущему и проходит под двумя слоями передней кольцевой связки стопы.
• длинный разгибатель пальцев стопы 11 прикрепляется к малоберцовой кости выше и кнаружи от предыдущей мышцы, а также к межкостной мембране и верхней четверти глубокой поверхности поверхностного апоневроза. Его сухожилие ЕО спускается параллельно и кнаружи от предыдущего и проходит под передней связкой тыла стопы, с наружной стороны.
• третья малоберцовая мышца 13 непостоянна, берет начало на нижней половине наружной поверхности малоберцовой кости, а ее довольно хрупкое сухожилие TF проходит под передней связкой тыла стопы, по наружному краю.

Передняя большеберцовая артерия 14 спускается со своими сопутствующими венами, плотно прилегая к межкостной перегородке, в глубине отделения, в которое она проникла через арочное отверстие, созданное двумя костями и верхним краем межкостной мембраны. Артерия сопровождается передним большеберцовым нервом 15, показанным на срезах на рис. 79.

Передненаружное отделение (рис. 81, вид голени снаружи) содержит две малоберцовые мышцы:

• длинную малоберцовую мышцу 16, прикрепляющуюся 17 в самом верху к наружной поверхности малоберцовой кости, наружной межмышечной перегородке 3, передненаружной межмышечной перегородке 4 и к верхней четверти глубокой поверхности поверхностного апоневроза. Ее сухожилие 18 спускается к заднему краю наружной лодыжки.
• короткую малоберцовую мышцу 19, которая прикрепляется под предыдущей к участку 20, занимаемому наружной поверхностью малоберцовой кости и двумя перегородками. Ее сухожилие 21 спускается параллельно и кпереди от предыдущего и скользит вместе с ним в костно-фиброзный карман у заднего края наружной лодыжки. В этом кармане они удерживаются, в каком бы положении ни был голеностопный сустав. В зависимости от движений сустава они меняют направление в сторону наружного края кубовидной кости.

Малоберцовая артерия 22 сопровождается малоберцовым нервом 23 (показан на рис. 79). Артерия проникает в отделение через его верхнюю часть и пересекает наружную перегородку. Она отправляет ветвь к передненаружной перегородке 24, которая создает анастомоз с передней большеберцовой артерией. Затем она спускается в передненаружное ложе и на уровне середины голени проходит через отверстие в передненаружной перегородке 25, чтобы соединиться с передней большеберцовой артерией.

Заднее пространство состоит из двух отделений - глубокого и поверхностного.

Глубокое заднее отделение (рис. 82, вид сзади) содержит четыре мышцы:

• Подколенная мышца 26 относится к коленному суставу. Косо направленная сверху вниз, она быстро покидает этот участок.
• Длинный сгибатель пальцев стопы 27 - самая внутренняя, имеет широкое прикрепление на внутренней поверхности задней поверхности большеберцовой кости. Благодаря фиброзной аркаде 28 длинный сгибатель прикрепляется и к малоберцовой кости. Его сухожилие FO спускается и пересекает задний край таранной кости до того, как пройти под отростком пяточной кости (sustenaculum tali).
• Задняя большеберцовая мышца 29, которая прикрепляется к межкостной мембране одновременно к двум мышцам. Ее сухожилие TP проходит под аркадой длинного сгибателя пальцев (белая стрелка), затем скользит по заднему краю внутренней лодыжки и меняет направление в сторону переднего края стопы.
• Длинный сгибатель большого пальца стопы 30 прикрепляется к малоберцовой кости, под предыдущей мышцей. Его сухожилие FH проходит между двумя задними буграми заднего края таранной кости, а затем проскальзывает по нижней поверхности отростка пяточной кости (sustenaculum tali), чтобы попасть в переднюю часть стопы.

Поверхностное заднее ложе (рис. 83 и 84) занято в основном трицепсом голени TS, который образован двумя слоями - глубоким и поверхностным.

Глубокий слой (рис. 83) содержит две мышцы:

• Камбаловидная мышца 31 длинная берет начало от сильного отростка 32, прикрепляясь к двум линиям, расположенным одна - под камбаловидной мышцей, а другая - на головке малоберцовой кости. Между этими прикреплениями растянута фиброзная аркада 34, под которой скользит задняя больше- берцовая артерия в сопровождении заднего больше- берцового нерва 47 (виден на срезах на рис. 79), чтобы попасть в глубокое отделение и разделиться на заднюю большеберцовую 35 и малоберцовую 22 артерии на рис. 79. Тело мышцы заканчивается на широком отростке, который участвует в образовании пяточного сухожилия 36.
• Подошвенная мышца 37, наделенная совсем маленькой мышечной массой, прикрепляется к наружной суставной пластинке сесамовидной кости. Особенна тем, что имеет маленькое, но очень длинное сухожилие 38, практически одной длины со всей голенью. Оно следует за внутренним краем камбаловидной мышцы, затем идет от пяточного сухожилия, чтобы прикрепиться к пяточной кости. Эта мышца непостоянная, является слабым сгибателем голеностопного сустава. Служит «банком сухожилий». Ее легко использовать для пересадки сухожилия.

Поверхностный слой (рис. 84) содержит две мышцы - головки икроножной мышцы, прикрепляющиеся под коленным суставом и являющиеся, таким образом, двусуставными. Вначале они имеют различные прикрепления, объединяются на средней линии и оканчиваются вместе на апоневротической системе пяточного сухожилия:

• Медиальная икроножная мышца 39 берет начало на внутренней суставной пластинке и длинном сухожильном поясе 40, который прикрепляется над внутренним мыщелком. Мышечные волокна и пояс обрамляют снаружи сухожилия полумембранозной мышцы 41 и полусухожильной 42, которые разделены серозной сумкой (не показано на рисунке).
• Латеральная икроножная мышца 43 прикрепляется наверху похожим образом, над наружным мыщелком. Мышечные волокна и сухожильный пояс 44 окружают изнутри сухожилие двуглавой мышцы бедра 45.

Ясное представление об этих отделениях важно для понимания синдрома мышечных лож (компартментсиндром), часто встречающееся в травматологии. Затруднение венозного оттока, вызванное травмой, может стать причиной мышечного отека в ложах голени. Отек увеличивает давление в ложах, это приводит к ухудшению венозного оттока и снова к отеку. Увеличение давления в ложах в итоге приводит к нарушению артериальной циркуляции, что ставит под удар жизнеспособность дистальной части нижней конечности, а особенно лишит кровоснабжения нервы, расположенные в ложах. Это может привести к длительному нарушению нервного сообщения и разрушить сами нервные волокна. Диагностика синдрома мышечных лож должна быть как можно более ранней, чтобы не довести процесс до единственного метода лечения - поверхностной апоневротомии, которая, снижая давление в отделениях голени, разорвет замкнутый круг.


"Нижняя конечность. Функциональная анатомия"
А.И. Капанджи