Алгоритм выбора метода лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости

Выбор метода лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости (ПШБК) в зависимости от характера перелома, тяжести и сроков травмы, наличия и выраженности сопутствующих заболеваний у пострадавших различных возрастных категорий продолжает оставаться актуальной задачей. Это связано не только с длительной нетрудоспособностью пострадавших, высоким процентом инвалидизации, но и со значительными финансовыми затратами на лечение и реабилитацию. Также необходимо учитывать «обвальный синдром декомпенсации» витальных функций у пациентов пожилого и старческого возраста на фоне травмы, гипостатические осложнения, малую эффективность консервативного лечения и сложность психологической реабилитации больных, напрямую связанную с декомпенсацией дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и развитием деменции.

Несмотря на прогресс в технологии остеосинтеза перелома шейки бедренной кости, количество неудовлетворительных результатов остается значительным. Выбор металлоконструкции для остеосинтеза шейки бедренной кости также остается сложным вопросом. Эндопротезирование в лечении перелома шейки бедренной кости у людей пожилого и старческого возраста в настоящее время является самым перспективным методом лечения. Однако учитывая сложность оперативного вмешательства и высокую частоту различных осложнений, риск операции очень высокий. Поэтому, несмотря на лучшие функциональные результаты, по сравнению с остеосинтезом применение этих операций ограничено. Кроме того, возможность выбора оптимального эндопротеза часто ограничена из-за финансовых возможностей лечебного учреждения (пациента). У пациентов молодого возраста эндопротезирование применяется только при субкапитальных переломах и переломо-вывихах головки и шейки бедренной кости, при поздней диагностике переломов, когда наступает тотальный некроз головки бедренной кости. Известно, что зона некробиотических процессов в головке бедренной кости при переломах шейки бедренной кости к концу 2-й недели охватывает почти всю головку.

В связи с широким распространением эндопротезирования и, соответственно, развитием различных осложнений после этого хирургического вмешательства в последнее время все чаще появляются сообщения о реэндопротезировании тазобедренного сустава. В крупнейших центрах мира соотношение первичного и ревизионного эндопротезирования составляет 4:1.

На лечении в травматологическом отделении 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского с 1997 по 2007 год находилось 132 пострадавших с ПШБК. Возраст пострадавших находился в пределах 19-94 лет, в том числе старше 60 лет - 101 (76,5 %) человек. Оперативное лечение выполнено 116 пациентам. Все пострадавшие доставлены в госпиталь через 1-45 суток после травмы и оперированы, соответственно, в различные сроки: в первые сутки после поступления оперированы 12 (9,2 %) пострадавших, в срок до 3 суток - 49 (37,1 %), до 14 суток - 18 (13,6 %), более 14 суток- 53 (40,1 %) пострадавших. На основании накопленного опыта был разработан лечебно-диагностический алгоритм для всех категорий пострадавших с переломами шейки бедренной кости. Сущность его заключается в следующем: больным с абсолютными противопоказаниями к остеосинтезу необходимо проводить консервативное лечение, всем остальным пострадавшим с переломом шейки бедренной кости показано оперативное лечение:

• остеосинтез как патогенетическое лечение нужно выполнять пациентам (в возрасте до 60 лет для женщин и в возрасте до 65 лет для мужчин), способным ходить с помощью костылей без опоры на больную ногу. Можно его выполнять больным и старше 60-65 лет с достаточным кровоснабжением шейки и головки бедренной кости (по данным МРТ);
• остеосинтез как паллиативный метод лечения, направленный на раннюю активизацию пациентов в целях профилактики гипостатических осложнений, должен осуществляться у пострадавших с крайне высоким риском эндопротезирования тазобедренного сустава; пострадавшим с высокой вероятностью декомпенсации сопутствующих заболеваний; с ДЭП III стадии. При этом сращение перелома или образование ложного сустава являются прогнозируемыми положительными результатами, а не осложнением остеосинтеза;
• моно- и биполярное эндопротезирование головки бедренной кости необходимо выполнять пациентам с имеющимся риском декомпенсации ДЭП и вывиха эндопротеза: не способным ходить с помощью костылей без опоры на больную ногу; при отсутствии у больных диспластических изменений глубины и формы вертлужной впадины, а также выраженного остеопороза;
• тотальное эдопротезирование тазобедренного сустава показано пострадавшим с ПШБК в возрасте старше 60 лет - для женщин и 65 лет - для мужчин с недостаточным кровоснабжением шейки и головки бедренной кости (по данным МРТ); больным, пострадавшим с ДЭП в стадии компенсации;
• при ПШБК у пострадавших с сочетанной и множественной травмой остеосинтез должен выполняться сразу после выведения его из шока до наступления периода срыва компенсаторных реакций организма, как и все срочные операции 2-й, 3-й очереди. В более поздние периоды травматической болезни операции должны производиться после полной стабилизации витальных функций организма.

Э. В. Пешехонов, С. И. Переходов, А. В. Меркулов, А. Н. Ивашкин, Д. Н. Зубок
3 Центральный военный клинический госпиталь им. А. А. Вишневского