Заболевания кисти при эндокринных расстройствах и нарушении обмена веществ

Заболевания кисти при эндокринных расстройствах и нарушении обмена веществ проявляются также нейротрофическими и вазомоторными расстройствами, рассмотренными выше.

Небольшой процент среди наших больных составили пациенты с нарушением различных видов обмена и витаминного баланса. Более выраженные симптомы наблюдались при подагре.

Подагра — это заболевание организма, возникающее при нарушении пуринового обмена, проявляющееся отложением в тканях мочевой кислоты и ее соединений, сопровождающееся воспалительными и деструктивно-склеротическими изменениями различных органов и прежде всего суставов. Общеизвестно, что для подагры характерно острое, приступообразное начало заболевания с поражением плюсне-фалангового сустава I пальца стопы, но не исключается начало развития болезни в других сочленениях.

В нашей практике имеется 12 наблюдений подагры с первым проявлением болезни в суставах пальцев кисти. Приведем одно из наблюдений, достаточно характерное по клинической картине.

Больной Г., 47 лет, месяц назад оперирован в клинике в порядке неотложной помощи по поводу суставного панариция I пальца правой кисти. С тех пор, несмотря на интенсивное лечение антибиотиками широкого спектра, начатое в клинике и продолжаемое до сих пор, операционная рана не заживает. Ночью опять обострилась боль в суставе и повысилась температура.

Из расспроса выяснилось, что никакой мелкой травмы пальца и другого этиологического фактора воспалительному процессу не предшествовало. Панариций начался внезапно ночью среди полного здоровья — острая боль пронизала весь I палец правой кисти, сосредоточилась в пястно-фаланговом суставе, и к утру уже появилась отчетливая припухлость и краснота периартикулярных тканей, повысилась температура до 38,2°, лейкоцитоз — до 8,2 • 103 в 1 мкл при нормальной СОЭ.

Диагноз суставного панариция пи у кого не вызывал сомнения, а продолжающаяся острая боль в суставе заставила хирурга госпитализировать больного и поспешить с операцией. Под кратковременным наркозом овальным разрезом с лучевой стороны вскрыт пястно-фаланговый сустав, выделилось несколько капель серозной жидкости и «крошковато-цементные ткани», рана дренирована. Повышенная температура и волнообразная острая боль в суставе держались неделю и постепенно стихли. Больной выписался домой, ходил на перевязки, инъекции антибиотиков и УВЧ-терапию.

Пациент излишне упитан, страдает «хроническим холециститом», «люмбаго», в остальном считает себя здоровым. При осмотре правой руки все смежные пальцы нормальной конфигурации и функция их сохранена. На ладонно-лучевой поверхности, на уровне пястно-фалангового сустава I пальца имеется вялая гранулирующая рана со скудным серозно-кровянистым отделяемым. Контуры сустава сглажены, на тыле кожа натянута, слегка шелушится, под ней просвечивают белесоватые, бугристые опухолевидные образования плотной консистенции. Исследование движений и детальное ощупывание почти невозможны, так как обострившаяся ночью боль еще не прошла. На неоднократно сделанных рентгенограммах отмечены возрастные инволютивные изменения, более выраженные в сочленениях I пальца.

За многолетнюю практику мы наблюдали несколько больных с первичными приступами подагрических кризов в кисти и высказали это предположение. Обследование больного в поисках типичных для подагры симптомов ничего не обнаружило; с нашим предположительным диагнозом врачи не согласились. Опухолевидные образования в области сустава стали поводом для консультации с онкологом, который взял для гистологического исследования один из эпидермальных узлов. Под микроскопом обнаружилась типичная подагрическая картина конгломерата: «Значительное скопление уратов в виде бесструктурных и зернистых масс и отдельных игольчатых кристаллов с развитием вокруг них грануляционной ткани, содержащей многоядерные гигантские клетки и отдельные волокна грубой соединительной ткани». Дальнейшие биохимические исследования после отмены антибиотиков окончательно подтвердили наш предположительный диагноз.

При остром приступе подагры в кисти ошибочный диагноз обычно складывается в пользу привычного, повседневно встречающегося в практике хирурга заболевания — панариция. Острота клинической картины побуждает хирурга не откладывать операции, и из 12 больных половина, т. е. все обратившиеся в фазе острого приступа были оперированы с диагнозом «панариций». Двое с рецидивом болей в пястно-фаланговом суставе большого пальца оперированы с диагнозом «стенозирующий лигаментит». Подагрический характер заболевания не распознается даже у больных при характерном выделении из свищей «мокрого цемента».

Для заживления раны или свища, всегда вторично инфицированного, целесообразно произвести вторичную обработку раны, удалить все крошкообразные, кристаллические массы и грануляционную ткань, сопоставить края раны и вести затем по принципу редких перевязок.


Рис. 49. Подагрические узелки.
а — вид кисти; б — фоторентгеноотпечаток.


Таким образом, подагрические артриты — заболевание терапевтическое; характерной локализацией остается поражение плюсне-фаланговых суставов I пальца стоп, но возможно первичное развитие криза и в сочленениях кисти. О таком варианте подагры нужно помнить, чтобы избежать ошибок в распознавании и не подвергать больного непоказанной операции.

К хирургу обращаются больные и с хронической формой подагры, с кистью, обезображенной тоффи, затрудняющими функцию и косметически неприятными (рис. 49). Им не следует отказывать в удалении оперативным путем конгломератов, мешающих функции.

Заболевания пальцев и кисти, вызванные подагрой, приходится дифференцировать от интерстициального кальциноза, ранее носившего название «известковой подагры». При интерстициальном кальцинозе известковые скопления, дающие отчетливую тень при рентгенологическом исследовании (рис. 50), отлагаются в жировой подкожной клетчатке, реже — в околосуставных соединительнотканных образованиях фаланг пальцев кисти.


Рис. 50. Интерстициальный кальциноз — фоторентгеноотпечаток пальцев.


Подкожные скопления фосфорнокислой или углекислой извести безболезненны; вначале они причиняют только косметические неприятности, но при более значительном скоплении деформация фаланг мешает работе, особенно в специальностях, требующих точного осязания и удержания мелких предметов. Частая травма деформированных пальцев ведет к нарушению целости кожи, нагноению, изъязвлению с выделением известковых крошек, что и побуждает больных обращаться к хирургу для иссечения конгломерата.

В нашей практике наблюдались три случая интерстициального кальциноза: два — ограниченного на дистальных фалангах II и III пальцев и один — распространенного типа.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти