Вертебральные синдромы

Вертебральные синдромы различными дистрофическими и другими процессами в межпозвонковых дисках, суставах и фиброзных тканях данного отдела позвоночника.

Относительная клиническая значимость различных дистрофических процессов в грудном отделе позвоночника пока не установлена. Поэтому критерии, по которым можно судить о распространенности грудных вертеброгенных синдромов, пока недостаточно определены.

По отношению к другим уровням позвоночника частота поражения грудного отдела составляет по M.Bengamin (1981) - 0,016, по J.Love и E.Kiefer (1950) - 0,004. Как уже упоминалось, меньше всего для этого отдела применимы формальные оценки спондилографической картины. Больше, чем на других уровнях, формально-морфологические признаки «остеохондроза», такие как уплощение дисков, уплотнение замыкающих пластинок, передние костные разрастания, должны оцениваться критически: они связаны с физиологическим кифозом. При этом обычно нет важнейшего признака клинически значимого остеохондроза — сдвига смежных тел позвонков.

По данным И.И.Камалова (1989), среди больных с поражением грудного отдела позвоночника остеохондроз диагностирован в 58%, деформирующий спондилоартроз из-за растяжения задних отделов — у 9% и спондилез — в 32%. Важным рентгенологическим симптомом на грудном уровне является смещение остистого отростка от средней линии — ротационный подвывих.

На соответствующей стороне происходит сжатие ребра с интенсивным воздействием на него со стороны поперечного отростка. В сочленениях происходит растяжение связочного аппарата. Ротационный подвывих осуществляется при активном участии сегментарных мышц. Установлено, что при взаимном ротационном смещении грудных позвонков на стороне, в которую смещен остистый отросток, амплитуда потенциалов сегментарных вращающих мышц повышается. Она возвращается к норме после устранения ротационного смещения (Гонгальсшй В.В., 1990). В тех же мышцах в условиях эксперимента на животных электронно-микроскопически выявляются нарушения в микроциркуляторном русле и в экстрафузальных волокнах: участки миоцитолиза, деструкция энергетического аппарата и контрактура миофибрилл. На стороне большего напряжения сегментарных мышц в соответствующих сегментах спинного мозга сначала обнаруживаются признаки повышения или торможения функциональной активности, а через 1-1,5 месяца появляются гипер-хромные клетки с признаками «хронического заболевания», но без гибели клеток в последующем.

Важную роль в формировании вертеброгенных синдромов играют и поверхностные мышцы позвоночника — паравертебральные. Уже самое их анатомическое положение существенно для нейрогенной патологии: между подвздошно-реберной и длинной мышцей спины проходят наружные ветви задних грудных нервов. Эти мышцы связаны с антигравитационной функцией и находятся в физиологически менее благоприятных условиях, чем другие мышцы (Wright J.S., 1939). Раньше и в большей степени, чем другие они обнаруживают тонические реакции при поражениях торакальных суставов, при корешковых синдромах (Sicard I., 1924), при аневризме аорты (Bean W., Ponseti J., 1955).

Например, на асимметричное напряжение этих мышц при одностороннем плеврите указывал еще Н.Ф.Гагман (1886). Он писал о плевритическом сколиозе, который отмечен наряду со спастическим, ревматическим, паралитическим. F.Pottenger (1910), O.Pogres (1935) при заболеваниях легких отмечали отклонение остистых отростков в больную сторону. Изменение ЭМГ картины, увеличение хронаксии паравертебральных мышц в ответ на висцерогенные импульсы отмечали Ю.М.Уфлянд и В.Г.Кунгевич (1937). Клиницисты описывали «симптом тетивы» — напряжение «укороченных» мышц на вогнутой стороне, здесь отмечены признаки жировой дегенерации (Рубашова А.Е., 1961). Впрочем, и на выпуклой поверхности описывали истончение и фиброзные изменения мышц. Некоторые клиницисты подчеркивали отсутствие прямых связей между стороной плевролегочного поражения и латерализацией сколиоза (Reeske W., 1955; Jentschura G., Schmidt F., 1958; Тюлькин Е.П., 1968) и указывали лишь на фактор гипоксии мышц позвоночника.

Почти у всех 50 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдавшихся нашим сотрудником В.Г.Петровым (1969), визуально и пальпаторно определялось повышение тонуса остистой части длинной мышцы спины. Валик напряженной мышцы обычно локализовался на уровне Туш-Ьц, электромиографически выявлялась асимметрия биоэлектрической активности. При язвенной болезни желудка повышение тонуса выявлялось слева, при язве двенадцатиперстной кишки — справа. Эти изменения отмечались как у пожилых, так и у молодых больных, имевших признаки дистрофического поражения позвоночника. Напряжение мышц, возникающее в ответ на обильную импульсацию из соединений ребра и позвонка, редко достигает второй степени (Бобровншова Т. И., 1973). Каменистая плотность мышц (III степень) здесь встречается лишь как исключение. Мышцы, в которых F.Pottenger (1908, 1910) определял при верхушечном туберкулезе выраженное напряжение, преимущественно расположены не на каркасе грудной клетки, а над ним (трапециевидные, лестничные и др.).

Грудной отдел позвоночника часто вовлекается в патологический процесс вторично, миоадаптивно, в порядке приспособления к патологической позе в соседних отделах позвоночника. Так, при острой деформации поясничного отдела формируется приспособительная деформация грудного. При этом на первом этапе при генерализованной миофиксации защитно-фиксированным становится весь позвоночник, и перегрузки возникают в краниовертебральном ПДС. На следующем этапе — полирегиональном — перегрузочные деформации располагаются уже более чем в одной плоскости, как бы закручивая позвоночник спиралью вокруг вертикальной оси (Ладыгин А.П., 1978; ПопелянскийЯ.Ю., Кадырова Л.А., Сак Н.Н., 1991; Новосельский А.Н., 1992). Это придает устойчивость системе. Схематически можно представить себе в этой фазе два звена биокинематической цепи: 1) шейно-верхнегрудное; 2) нижнегрудное и пояснично-крестцовое. В этих-то условиях и перегружаются среднегрудные ПДС на границе обоих звеньев. В последующем в пораженном грудном отделе формируется локальная миофиксация — защитный блок пораженного ПДС в одной какой-либо плоскости с гипермобильностью в соседних плоскостях и ПДС.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)