Тактика хирургического лечения лучевого нерва

Повреждение лучевого нерва встречается в 13-25% случаев среди повреждений нервных стволов верхней конечности. По данным отечественной и зарубежной литературы нейрорафия лучевого нерва приводит к восстановлению функции кисти не более чем в 65% случаев. Применение аутонервной пластики при наличии дефекта лучевого нерва позволяет получить удовлетворительное восстановление функции кисти лишь у 38,1% пациентов. Наличие сочетанных повреждений еще более ухудшает прогноз. Остаточный функциональный дефицит требует дополнительной хирургической ортопедической коррекции.

В отделении микрохирургии НИЦТ "ВТО" находился под наблюдением 81 больной с повреждением лучевого нерва. У 58 пациентов имело место изолированное повреждение лучевого нерва. В 23 случаях повреждение нерва сочеталось с повреждением мышц, сосудов, других нервов и переломом плечевой кости и сопровождалось кожно-рубцовой деформацией мягких тканей. Оперативные вмешательства на нервном стволе производились в плановом порядке с временным интервалом от четырех суток до шести месяцев.

При компрессии нерва и отсутствии анатомического перерыва пациентам производили эндоневролиз лучевого нерва (22 пациента). При наличии дефекта нерва до 3-3,5 см осуществляли шов нерва (24 пациента). Отдавали предпочтение микрохирургическому эпипериневральному шву нерва.

При дефектах лучевого нерва не более 6-7 см и отсутствии рубцовых изменений в реципиентной зоне применяли простую (неваскуляризированную) аутонервную пластику (8 больных). Во всех случаях мы использовали технику интерфасцикулярной аутонервной пластики, описанную Millesi, с учетом схем внутри-ствольной топографии лучевого нерва.

В случаях повреждения лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости осуществляли остеосинтез аппаратом Илизарова с вариантом компоновки, позволяющим беспрепятственно выполнить этап микрохирургической аутонервной пластики.

При наличии дефектов лучевого нерва более 7-8 см, сопровождающихся плохим кровоснабжением реципиентной зоны, применялась васкуляризированная аутонервная пластика (7 больных). Использовали следующие виды васкуляризированных нервных трансплантатов:

• транспозицию поверхностной ветви лучевого нерва на лучевых питающих сосудах (4 пациента);
• трансплантацию поверхностной ветви лучевого нерва на лучевых сосудах (3 пациента).

Больным с повреждением лучевого нерва на стадии необратимой мышечной атрофии разгибателей кисти и пальцев была выполнена мышечно-сухожильная пластика по стандартному варианту, изложенному в руководстве D. Green (20 больных). Мышечно-сухожильная пластика целесообразна и при свежих повреждениях лучевого нерва на уровне разделения его глубокой ветви к мышцам задней группы предплечья, когда микрохирургическое восстановление разрушенных структур невыполнимо (3 больных).

Наилучшие результаты нами получены после прямой нейрографии лучевого нерва, позволившей достигнуть восстановления функции кисти до степени М4-М5 в 87,5% случаев, МЗ - в 12,5% случаев.

При наличии дефекта лучевого нерва выполнение васкуляризированной и неваскуляризированной аутонервной пластики позволило получить восстановление функции кисти в 66,7% случаев. Остальным пациентам, у которых не удалось получить функцию разгибания кисти и пальцев, потребовалось проведение вторичной реконструкции.

Мышечно-сухожильная пластика, выполненная больным с необратимой мышечной атрофией разгибателей кисти и пальцев, улучшила функцию кисти во всех наблюдениях.


Богов А.А., Ханпанова И.Г., Мубараков Р.Б., Васильев М.В.
НИЦ Татарстана "Восстановительная травматология и ортопедия", г. Казань