Ротационная стабильность коленного сустава во время разгибания

Мы уже знаем, что ротационные движения в коленном суставе происходят только в согнутом его положении. Однако при полном разгибании осевая ротация невозможна, так как ей препятствуют натянутые латеральные и крестообразные связки.

На схематическом изображении коленного сустава при нулевой ротации (рис. 203, вид спереди, суставные поверхности разобщены в результате чрезмерной растянутости связок) можно видеть, что крестообразные связки проходят крест-накрест, причем благодаря их наклонной ориентации они могут перекручиваться друг с другом (рис. 204). В горизонтальной плоскости (рис. 205, плоскостное изображение, мыщелки бедренной кости прозрачные) две крестообразные связки параллельны друг другу.

При внутренней ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной (рис. 206, вид спереди) эти связки отчетливо более скрещены во фронтальной плоскости (рис. 207), в то время как в горизонтальной плоскости (рис. 208, вид сверху) их аксиальные края находятся во взаимном контакте. Таким образом, они обвиваются вокруг друг друга и растягивают друг друга, как эластичные канаты турникета. В результате этого суставные поверхности сближаются, что быстро и эффективно противодействует внутренней ротации.

При наружной ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной (рис. 209, вид спереди) связки стремятся стать параллельными во фронтальной плоскости (рис. 210), тогда как в горизонтальной плоскости (рис. 211, вид сверху) их аксиальные края утрачивают контакт. В результате этого «турникет» расслабляется. Таким образом, наружная ротация не контролируется натяжением крестообразных связок.

Каковы последствия стабильности коленного сустава в положении стоя, к чему неизбежно приводит ротация большеберцовой кости по отношению к бедренной? При полном разгибании коленного сустава возникают следующие последствия от внутренней ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной (рис. 212, детальный вид сверху, мыщелки бедренной кости показаны прозрачными): большеберцовая кость вращается не по окружности с центром на уровне суставной ямки между межмыщелковыми бугорками, а вокруг другого центра, отмеченного крестиком. Этот реальный центр соответствует внутренней поверхности медиального межмыщелкового бугорка. При этом когда центр ротации, отмеченный крестиком (рис. 212), не совпадает с центром сустава (белый круг), такое нецентрированное движение приводит к расслаблению задней крестообразной связки (розового цвета) и к натяжению передней крестообразной связки (зеленого цвета), натягивается и прикрепление связки к переднему рогу внутреннего мениска, который сдвигается кзади.

Связки приходят во все более плотный контакт (рис. 213, показаны изолированные связки) и все сильнее перекручиваются. Если движение будет продолжаться и дальше (рис. 214, большеберцовая кость ротирована кнутри на 180° искусственным способом), связки окончательно закрутятся, укорачиваясь и сближая большеберцовую и бедренную кости (черные стрелки). Это как раз и происходит в реальности - закручивание связок по отношению к друг другу сильно сближает суставные поверхности, что приводит к блокированию внутренней ротации. Внутренняя ротация натягивает переднюю крестообразную связку и расслабляет заднюю. Крестообразные связки предотвращают внутреннюю ротацию разогнутого колена. С другой стороны, при разогнутом коленном суставе возникают следующие последствия наружной ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной (рис. 215, вид сверху, мыщелки прозрачны): ротация большеберцовой кости по отношению к бедренной происходит вокруг реального центра, отмеченного крестиком, и это движение (как и предыдущее, со смещенным центром) натягивает заднюю крестообразную связку (розового цвета) и расслабляет переднюю крестообразную связку (зеленого цвета). Связки стремятся стать параллельными (рис. 216), а если продолжить движение наружной ротации (рис. 217, ротация проведена только на четверть), они станут абсолютно параллельны, что позволит немного развести суставные поверхности (черные стрелки).

Крестообразные связки не ограничивают наружную ротацию разогнутого коленного сустава.

Дональд Сиокум и Роберт Л. Ларсен (Donald Siocum, Roьert L. Larsen; книга J. Bone ans Joint Surg., март 1968 г.) детально изучили ротационную стабильность согнутого коленного сустава у спортсменов, в частности у футболистов. При резком повороте в сторону, противоположную опорной конечности, коленный сустав испытывает сильнейшую наружную ротацию. Это приводит к следующим повреждениям медиальной части суставной капсулы:

• ее передняя треть особенно часто страдает, если травма сопровождается вальгизацией и наружной ротацией при сгибании в коленном суставе под углом 90°;
• ее задняя треть легко травмируется, если коленный сустав разогнут;
• ее средняя треть, куда вплетаются глубокие волокна большеберцовой коллатеральной связки, повреждается, когда травмирующая сила воздействует на коленный сустав в положении сгибания от 30° до 90°;
• если же коленный сустав согнут под прямым углом и более, передняя крестообразная связка начинает расслабляться на первых 15-20° наружной ротации, а затем опять натягивается и даже может разорваться, закрутившись вокруг аксиальной поверхности наружного мыщелка бедренной кости, если ротация будет продолжаться;
• и, наконец, благодаря соединению с большеберцовой костью через капсулу задняя половина внутреннего мениска сама по себе может помешать наружной ротации согнутого коленного сустава.

Таким образом, воздействие на согнутый коленный сустав травмирующей силы в виде вальгизации и наружной ротации может последовательно приводить к следующим повреждениям:

• повреждению большеберцовой коллатеральной связки, сначала глубоких, потом поверхностных ее волокон;
• повреждению передней крестообразной связки;
• отрыву внутреннего мениска.

"Нижняя конечность. Функциональная анатомия"
А.И. Капанджи