Реконструкция пальцев методом пересадки сегментов  противоположной кисти

Пересадка сегментов одной кисти с целью восстановления пальцев другой является редким вариантом реконструктивного лечения. На современном этапе развития хирургии данные вмешательства выполняют с использованием прецизионной техники. Как правило, авторы обладают лишь единичными наблюдениями.

Нижегородский НИИТО имеет опыт пересадки сегментов противоположной кисти у 5 больных мужского пола. Последствия механической травмы наблюдали у 3 больных, отморожений - у 2. На реципиентной кисти имелись культи пальцев на уровне головок пястных костей (3), основания основной фаланги (1), дистальной трети пястной кости (1). Реконструкция пальца выполнялась при изолированных дефектах первого пальца (2), отсутствии первого и трехфалангового пальцев (1), всех трехфаланговых пальцев при сохранении первого (1), всех пальцев с частичным или полным дефектом пястных костей (1). В последнем случае в связи с резким дефицитом донорских ресурсов выполнена пересадка на микрососудистых анастомозах комплекса тканей со стопы в позицию 4 пальца.

На донорских кистях имели место: деформации двух трехфаланговых пальцев (1), отсутствие ногтевой фаланги одного трехфалангового пальца (1), отсутствие одного трехфалангового пальца (1), отсутствие всех трехфаланговых пальцев при сохранении первого (1), отсутствие всех пальцев с частичным или полным отсутствием соответствующих пястных костей (1). Реконструкция первых пальцев выполнена у 4 больных, третьего пальца - у 1. В большинстве случаев (4) с целью минимизации ущерба донорской кисти выполнена пересадка культи пальца на различных уровнях: головки средней фаланги (1), основания средней фаланги (1), средней трети основной фаланги с фрагментом соответствующей пястной кости (2). Лишь в 1 случае была выполнена пересадка с противоположной кисти дефектного пальца, не несущего какой-либо функциональной нагрузки в связи с дефектами костного остова и сухожилий.

Применяли различную технику пересадки. С развитием прецизионной техники пересадку культи пальца проводили на микрососудистых анастомозах (2). Культю пальца с пястно-фаланговым суставом и фрагментом соответствующей пястной кости мобилизовали на сосудистой ножке, включающей дистальный отдел локтевой артерии, общепальцевые, пальцевые артерии и нервы, а также тыльную подкожную вену. Выполняли остеосинтез костных фрагментов, сшивали одноименные сухожилия. Кровоток в пересаженном сегменте восстанавливали путем анастомозирования артерии сосудистой ножки с лучевой артерией реципиентной кисти и одноименных вен. Использование для пересадки крупных кровеносных сосудов позволило обеспечить полное приживление сегментов, несмотря на то что операции были выполнены больным, перенесшим тяжелое отморожение.

В 3 случаях была выполнена пересадка на стебельчатой временной питающей ножке по методике Б. В. Парина (1) или с дистракцией питающей ножки, сформированной по Б. В. Ларину (2). Пересадку дефектного пальца планировалось выполнить на микрососудистых анастомозах. Для мобилизации артерий был осуществлен разрез в проекции межпястного промежутка. Однако во время операции были выявлены дефекты общепальцевых артерий, в связи с чем было решено отказаться от данного метода. Параллельно первому выполнен второй разрез, также в проекции смежного межпястного промежутка с образованием кожной ленты шириной 1,5-2 см. Кожная лента, закрывающая пястную кость пересаживаемого пальца, была свернута в стебель, через пересаживаемый палец проведена дистрагирующая спица, наложен аппарат внешней фиксации для последующей дистракции пальца и его трубчатой ножки. После завершения дистракции выполнена пересадка пальца на культю первого пальца противоположной кисти. Питающая ножка пересечена через 4 недели после пересадки. Дистракция питающей ножки позволила увеличить длину пересаживаемого сегмента, а улучшение кровоснабжения в дистрагированных тканях обеспечило профилактику ишемических осложнений.

Все пересаженные сегменты полностью прижились, восстановление двухстороннего схвата кисти достигнуто у всех больных. После пересадки сегмента на микрососудистых анастомозах в отдаленные сроки после операции реографический индекс равнялся 0,25, а реографический коэффициент - 8,0. В случае пересадки на временной дистрагированной питающей ножке эти показатели составили 0,12 и 11,0. Косметические и функциональные нарушения на донорской кисти были минимальными.

Таким образом, пересадка сегментов противоположной кисти позволяет получить вполне приемлемые результаты реконструкции первого или одного из трехфаланговых пальцев кисти и показана при отказе больных от альтернативных методик лечения. Для пересадки следует использовать только дефектные анатомические образования противоположной кисти: культи пальцев и афункциональные пальцы без каких-либо перспектив на улучшение их функции или ухудшающие суммарную функцию кисти. Методом выбора является свободная пересадка сегментов с использованием прецизионной техники. Использование временных питающих ножек в современных условиях целесообразно по ограниченным показаниям, при отсутствии анатомических условий для использования прецизионной техники.


В. В. Азолов, Н. М. Александров, С. В. Петров
ФГУ «Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии», г. Нижний Новгород