Рациональная лучевая диагностика внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава

В повседневной клинической практике стоматологи при оказании помощи ежедневно сталкиваются с теми или иными проблемами пациентов, связанных с патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Данная ситуация обусловлена не только широкой распространенностью заболеваний ВНЧС, но и необходимостью комплексного подхода при восстановлении функции зубо-челюстной системы. Анатомо-топографические особенности строения, неразрывная связь с другими составляющими жевательного аппарата, влияние соматического статуса во многом обусловливают разнообразие патологических процессов, развивающихся в ВНЧС. Для планирования лечения, особенно при зубном протезировании, важно установить характер изменений в ВНЧС и провести их коррекцию. С этой целью используют данные клинического обследования и имеющие высокую информативную ценность показатели лучевой диагностики.

При изучении данных, полученных в ходе обследовании пациентов с использованием клинических, лучевых и электрофизиологических методов диагностики, была проанализирована структура заболеваний ВНЧС за 10-летний период. Основой для распределения пациентов по группам явилась разработанная проф. А.А. Ильиным в 1996 г. классификация заболеваний ВНЧС. Патология ВНЧС был а диагностирована у 4527 человек из 4956 обратившихся. Самую многочисленную группу составили пациенты с внутренними нарушениями ВНЧС — 3285 человек (72,56 %), представленные 9 клиническими формами: хронический вывих головок нижней челюсти (НЧ) — 1584 (48,21 %), подвывих суставного диска — 153 (4,65 %), хронический вывих головок НЧ с подвывихом суставного диска — 72 (2,19 %), хронический вывих ВНЧС — 351 (10,65 %), привычный вывих ВНЧС - 90 (2,83 %), рецидивирующий вывих ВНЧС — 162 (4,93 %), хронический вывих суставного диска — 720 (21,9 %), хронический вывих суставного диска, остеоартроз (вторичный) — 135 (4,1 %), задний вывих суставного диска — 18 (0,54 %).

Внутренние нарушения связаны с анатомо-функциональными изменениями в ВНЧС, при этом факторы, вызвавшие эти изменения, могут быть различными. Среди наиболее часто встречающихся возможных причин следует отметить нарушения окклюзии, функции жевательных мышц, слабость капсулярно-связочного аппарата, обусловленная дисплазией соединительной ткани.

Клинические методы обследования позволяют определить формы внутренних нарушений ВНЧС, оценить состояние жевательных мышц, объем и характер движений в ВНЧС, выявить суставные шумы, наличие синовита, предполагаемые этиологические факторы. Для широкого использования в клинической практике целесообразно применение лучевой диагностики, алгоритм которой формируется на основании жалоб пациента и данных клинического осмотра.

При хроническом вывихе головок НЧ и хроническом вывихе ВНЧС сустава вправление вывиха головки или суставного диска происходит в одном положении в момент перемещения головки НЧ в область заднего ската суставного бугорка. Использование функциональной линейной рентгенотомографии или функциональной панорамной зонографии позволяет подтвердить гипермобильность головки НЧ. Для уточнения характера возможного поражения костных структур при наличии клинических признаков синовита показано проведение традиционного рентгенологического исследования или компьютерной томографии. Визуализировать жидкость в полости сустава возможно с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). При привычном вывихе ВНЧС, когда на фоне неправильных движений НЧ и щелчков периодически возникает необходимость вправления при вывихе, целесообразно проводить МРТ.

Подвывих суставного диска и хронический вывих головок НЧ с подвывихом суставного диска характеризуются вправлением суставного диска при движениях НЧ в пределах суставной ямки. Лучевое исследование включает рентгенологическое исследование или компьютерную томографию, при необходимости дополняя его МРТ.

При рецидивирующем вывихе суставного диска ВНЧС увеличивается смещение суставного диска, который на некоторое время занимает переднее положение по отношению к головке НЧ при открывании рта, так как периодически задние внутрисуставные связки теряют способность возвратить его назад. Возникает периодическое блокирование движений НЧ продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Путем перемещения челюсти в различных направлениях самим больным или самопроизвольно происходит вправление диска, клинически определяются предшествующие внутренние нарушения: хронический вывих ВНЧС или хронический вывих головки НЧ с подвывихом суставного диска. Для выявления смещения суставного диска, нарушения целостности элементов связочно-капсулярного аппарата, деструктивных изменений в костных элементах сустава проводится линейная томография, панорамная зонография и МРТ.

Когда связки биламинарной зоны полностью утрачивают способность регулировать положение суставного диска, верхняя головка латеральной крыловидной мышцы удерживает диск в постоянном передне-медиальном или ином патологическом положении. Развивается наиболее тяжелое из всех внутренних нарушений — хронический вывих суставного диска. Для определения характера поражения мягкотканных элементов ВНЧС необходимо применение артротомографии или МРТ, которые позволяют выявить переднее невправляемое смещение суставного диска, сопровождающееся обычно его деформацией в виде сжатия или перегиба, возможны явления синовита в виде скопления жидкости и нарушение целостности связок биламинарной зоны. Для уточнения характера поражения костных структур используется рентгенологическое исследование или компьютерная томография.

Информация, полученная при анализе данных клинического обследования пациентов, требует для каждого отдельного вида внутренних нарушений назначения определенных методов лучевого исследования. Комплексный подход в диагностике внутренних нарушений позволяет выбрать оптимальный для каждого пациента объем лечебных мероприятий.


А.А. Ильин, А.В. Адоньева, А.П. Дергилев
ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»