Причины коматозных состояний

Токсические/метаболические нарушения, приводящие к коме

1. электролитные: особенно гипо- и гипернатремия, гиперкальцемия, почечная недостаточность с повышеннием мочевины и креатинина, печеночная недостаточность с повышением аммония

2. эндокринные: гипогликемия, некетоновое гиперосмолярное состояние, диабетический кетоацидоз (т.н. диабетическая кома), микседемовая кома, аддисонов криз (гипоадренализм)

3. сосудистые: васкулит, СДС, гипертоническая энцефалопатия

4. токсические: отравление алкоголем, передозировка лекарств (включая наркотики, иатрогенное взаимодействие различных лекарств между собой, барбитураты), отравление свинцом, закисью азота (СО), циклоспоринами (вызывают энцефалопатию, которая проявляется изменениями белого вещества на МРТ и часто является обратимой после прекращения приема препарата)

5. инфекционные/воспалительные: менингит, энцефалит, сепсис, волчаночный церебрит, нейросаркоидоз, синдром токсического шока

6. неопластические: лепто-менингеальный карциноматоз, разрыв опухолевой кисты

7. пищевые: энцефалопатия Вернике, недостаточность витамина В12

8. врожденные метаболические: порфирия, лактоацидоз

9. органные: уремия, гипоксемия, печеночная недостаточность, синдром Рея, аноксическая энцефалопатия (напр., после реанимации по поводу остановки сердца), наркоз СО2

10. эпилептические: эпилептический статус (включая бессудорожный статус), постприпадочное состояние (особенно, если припадок никто не видел)

Органические причины коматозного состояния

1. сосудистые:
A. двусторонние корковые или подкорковые инфаркты (напр., при эмболии из сердца в результате ПСЭ, стеноза митрального клапана, фибрилляции предсердий, пристеночного тромбоза и т.д.)
B. окклюзия сосудов, снабжающих оба полушария большого мозга (напр., тяжелый двусторонний каротидный стеноз)
C. двусторонние диэнцефальные инфаркты: хорошо описанный синдром. Могут быть в результате окклюзии таламоперфорирующих артерий, кровоснабжающих обе медиальные области таламуса или закупорки верхней части ОА. Вначале напоминает метаболическую кому (включая диффузное замедление ЭЭГ); в конце концов, пациент пробуждается с апатией, нарушениями памяти, парезом взора вверх

2. инфекции: абсцесс со значительным масс-эффектом, субдуральная эмпиема, герпетический энцефалит

3. опухоли: первичные или mts

4. травма: геморрагический ушиб, отек мозга, гематома

5. вклинение в результате масс-эффекта: считается, что компрессия ствола мозга приводит к нарушению функции активирующей РФ или объемное образование в одном полушарии вызывает компрессию другого с двусторонним нарушением функций

6. повышенное ВЧД: ↓МК

7. острое боковое смещение мозга: напр., в результате гематомы (СДГ или ЭДГ) (см. табл. 4-3)

Табл. 4-3. Влияние бокового смещения на уровень сознания


Псевдокома

Дифференциальный диагноз

1. синдром «запертого»: инфаркт вентрального отдела моста
2. психиатрические нарушения: кататония, конверсивная реакция
3. нервно-мышечные заболевания: миастения, синдром Гийена-Барре

Гринберг. Нейрохирургия