Плоская стопа

Сильное опущение подошвенного свода обусловлено слабостью его природных опорных структур - мышц и связок. Связки сами по себе способны удерживать свод в течение короткого времени: свежеампутированная конечность при нетронутых связках оставляет нормальный отпечаток стопы. Однако в жизни, если мышечная поддержка свода оказывается недостаточной, связки постепенно растягиваются, и свод окончательно опускается.

Таким образом, плоская стопа в основном является результатом мышечной недостаточности (рис. 79), а именно недостаточности задней большеберцовой мышцы 4 или еще чаще - длинной малоберцовой 5. Свободно висящая стопа у такого больного показывает тенденцию к варизации (varus) (рис. 80), поскольку длинная малоберцовая мышца является отводящей. С другой стороны, под воздействием веса тела при опоре на ногу внутренняя арка опускается (рис. 81, опущенная арка показана красным) и появляется вальгусная деформация. Этот вальгус обусловлен двумя факторами:

• Поперечная арка стопы, в норме удерживаемая (рис. 82) сухожилием длинной малоберцовой мышцы (белая стрелка), уплощается (рис. 83). В то же самое время внутренняя арка опускается: за этим следует удлинение арки 3 и передний отдел стопы е ротируется кнутри по отношению к ее продольной оси, так что подошва касается плоскости опоры всей поверхностью, и передний отдел стопы одновременно смещается d кнаружи.
• Пяточная кость поворачивается по отношению к ее длинной оси в направлении пронации (рис. 84) и стремится плоско лечь на свою внутреннюю поверхность. Эта видимая на глаз степень вальгуса может быть измерена по величине угла между осью пятки и ахилловым сухожилием, превышает физиологические пределы (5°) и может в определенных случаях доходить до 20°. По мнению некоторых авторов, такая вальгусная деформация первично обусловлена деформацией суставных поверхностей подтаранного сустава и вялостью межкостных связок, другие же считают эти факторы вторичными.

Какова бы ни была его причина, такой вальгус смещает центр нагрузки к внутреннему краю стопы, и головка таранной кости перемещается книзу и кнутри. На внутреннем контуре стопы появляются три более или менее заметных выступа (рис. 83):

• ненормально выстоящая внутренняя лодыжка а;
• медиальная часть головки таранной кости b;
• бугор ладьевидной кости с.

Бугор ладьевидной кости представляет вершину тупого угла, образуемого осями заднего и переднего отделов стопы: приведение-пронация заднего отдела уравновешивается отведением-супинацией переднего, и дуга свода уплощается (этот механизм был подробно описан классическими авторами, Хохманом, Белером, Хаузером, Дельшефом и Сером (Hohmann, Boehler, Hauser, Delchef, Soeur)).

Такой комплекс деформаций был уже описан при рассмотрении изменений подошвенного свода в статическом положении (в этом случае они менее выражены): это относительно часто встречающееся состояние известно как болезненное плоскостопие или тарзалгия молодых. Его легко заметить, смотря на стопу сзади (рис. 84), когда видно расхождение линии пяточной кости при вальгусе f. Диагностика плоскостопия облегчается при изучении отпечатков стопы (рис. 85). Получить отпечаток стопы довольно просто: достаточно поставить мокрую ногу на сухой темный фон. По сравнению с нормой I, при развитии плоскостопия вогнутость внутреннего контура стопы прогрессивно уменьшается (II и III стадии) до тех пор, пока в запущенных случаях IV внутренний контур не становится даже выпуклым.


"Нижняя конечность. Функциональная анатомия"
А.И. Капанджи