Пластика кожно-фасциальными васкуляризованными лоскутами в лечении травматических дефектов

Лечение пациентов с обширными травматическими дефектами мягких тканей предплечья и кисти, послеожоговыми контрактурами и деформациями в большинстве случаев представляет сложную задачу, которую хирурги решают различными способами, включающими иссечение рубцов, устранение деформации, пластику дефектов мягких тканей и кожи. При лечении ожоговых контрактур и деформаций по традиции часто применяют пластику расщепленными кожными трансплантатами. По последним данным, к настоящему времени уже формируется тенденция применения в качестве трансплантатов для закрытия дефектов кожи и мягких тканей васкуляризованных тканевых комплексов.

Нами накоплен определенный опыт лечения пациентов с травматическими дефектами мягких тканей дистальных сегментов руки. При локализации дефектов в области ладони, тыла кисти, области лучезапястного сустава наиболее оптимальной считаем несвободную пересадку васкуляризованного кожно-фасциального лоскута в различных вариантах (пересадка пахового лоскута, лоскута боковой поверхности груди, "итальянская" пластика, пластика ротационным "китайским" лоскутом предплечья). Такая пластика наиболее предпочтительна в тех случаях, когда необходимо восстановить не только полноценный кожный покров, но и скелет, сухожильный аппарат кисти и пальцев, нервные стволы. Мобильный многослойный тканевой комплекс позволяет выполнить это с хорошим функциональным результатом. Часто такие виды пластики, как правило, многоэтапные, требуют повторной коррекции, при этом они могут быть дополнены пластикой кожи по Лимбергу, простым перемещением кожных лоскутов, свободной кожной пластикой неваскуляризованными трансплантатами.

Ожоговые контрактуры и деформации возникают очень часто после неглубоких ожогов тыла кисти даже без первичного повреждения сухожилий. Формируется патологический рубец, постепенно приводящий к прогрессирующей деформации кисти и пальцев за счет развития тяжелейшей контрактуры суставов пальцев вплоть до вывиха фаланг. Кожная пластика выполняется с максимальным использованием местных тканевых ресурсов в сочетании с пластикой кожно-фасциальными лоскутами, со свободной пластикой полнослойными неваскуляризованными кожными трансплантатами. Пальцы после репозиции фиксируются спицами Киршнера или аппаратами внешней фиксации.

Для улучшения общего косметического результата замещения травматических дефектов мягких тканей предплечья, кисти и пальцев мы предложили использование кожно-фасциального лоскута с осевым кровообращением, выкроенным на боковой поверхности грудной клетки, на основе боковых сосудов груди. Было проведено исследование топографии сосудов аксиллярной области, а также области лопатки и боковой поверхности грудной клетки. Вводились отвердевающий краситель и контрастное вещество в просвет боковой артерии груди и в просвет подлопаточной артерии тотчас у мест их отхождения от подмышечной артерии. Определены очертания и площадь кровоснабжаемой этими артериями кожи боковой поверхности грудной клетки и лопаточной области. Учитывая полученные данные, предложен лоскут боковой поверхности грудной клетки. В ряде случаев при лечении локальных посттравматических послеожоговых дефектов мягких тканей пальцев с успехом применен метод пластики по Литтлеру.

Во всех случаях были достигнуты хорошие анатомические и функциональные результаты. Наименьший общий косметический урон отмечен при локализации донорской зоны на боковой поверхности груди, а также в паховой области. Наибольший косметический урон наносит применение ротационных васкуляризованных лоскутов предплечья.

Выводы:

1. Посттравматические дефекты кожи и мягких тканей предплечья, кисти и пальцев, послеожоговые контрактуры и деформации вызывают стойкие функциональные нарушения, значительно ограничивающие трудоспособность и снижающие качество жизни пациентов.
2. Хорошие результаты дает применение традиционных методов пластики полнослойными свободными неваскуляризованными кожными трансплантатами в сочетании с пластикой местными тканями.
3. Наилучшие функциональные результаты отмечены после использования пластики васкуляризованными кожно-фасциапьными лоскутами.
4. Из всех методов пластики кожно-фасциальными лоскутами применение лоскута боковой поверхности груди приводит к наилучшим косметическим результатам.

Делиникайтис С.В., Персова Е.А., Островский Н.В., Баранов Н.А., Спирин И.А.
ФГУ "Саратовский НИИТО" Росздрава, ММУ "7-я городская клиническая больница", ММУ "1-я городская клиническая больница", г. Саратов