Перспективы использования протоколов лечения больных с переломами костей лицевого скелета

В последние десятилетия отмечается скачкообразное увеличение общего количества повреждений челюстно-лицевой области, утяжеление их характера за счет возрастания удельного веса сочетанной, прежде всего, черепно-лицевой травмы. Среднегодовое количество таких больных в настоящее время по сравнению с предыдущим десятилетием повысилось практически в 2 раза. Естественно, это сопровождается неизбежным увеличением нагрузки на стационары, занимающиеся оказанием неотложной хирургической помощи в челюстно-лицевой области. По данным нашей клиники, несмотря на проведенное, по распоряжению Департамента здравоохранения, увеличение нагрузки на профильные лечебные учреждения Москвы, не отмечается тенденции к снижению потока больных с травмами лица, направляемых на госпитализацию. В предыдущих публикациях мы отмечали, что идти по пути бесконечного увеличения коечного фонда мы считаем бесперспективным и полагаем целесообразным внедрять в практику развернутые клинические протоколы лечения пациентов с наиболее распространенными нозологическими формами заболеваний.

Сотрудниками кафедры разработан такой протокол в отношении больных с переломами костей лицевого скелета и осложнениями их, включая остеомиелит и посттравматические деформации, основанный на тщательном клиническом анализе результатов лечения за 10 лет; на данных сопоставительных медико-технических испытаний основных видов костных фиксаторов, применяемых в челюстно-лицевой хирургии; на результатах экспериментальных исследований на животных. После испытания его эффективности при оперативном лечении 273 пациентов 6 лет назад настоящий протокол был внедрен в практику клиники челюстно-лицевой хирургии Российского государственного медицинского университета, расположенной на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, где ежегодно проходят лечение не менее 1000 пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области. По итогам каждого года его результаты обсуждались, пересматривались и дополнялись. В исследовании представлен анализ итогов применения настоящего протокола за истекший период.

На протяжении всех этих лет повторные госпитализации в клинику не превышали 0,5%, в то время как в 1994 г. они составляли 19%. Оперативная активность клиники за данный период увеличилась более чем в 2 раза. Частота развития послеоперационных осложнений, сопровождающихся реальным увеличением сроков нетрудоспособности, в течение данного периода ни разу не превысила 1%. В группе риска находятся следующие категории больных:

1. Пациенты с тяжелой сочетанной травмой, хирургическое вмешательство в челюстно-лицевой области у которых откладывалось на длительный срок, продолжительное время находившиеся на лечении в реанимационных отделениях, перенесшие инвазивные нейрохирургические и травматологические оперативные вмешательства. Таким больным показано назначение иммуномодуляторов.
2. Пациенты с сахарным диабетом, постоянно нуждающиеся в проведении инсулинзамещающей терапии в высоких дозах.
3. Больные с гепатитом С с исходом в цирроз печени. Как правило, это лица, употребляющие наркотики или отмечавшие их употребление в анамнезе. Следует отметить, что количество этих пациентов в последние годы проявляет выраженную тенденцию к увеличению.
4. Больные с патологическими переломами нижней челюсти на фоне радионекроза.

Лечение пациентов 2,3 и 4 групп на сегодняшний день нуждается в разработке. У остальных категорий больных использование протокола позволяет добиваться практически гарантированного клинического результата при существенном улучшении качества жизни пациентов в период лечения. Настоящий протокол предусматривает широкое использование остеопластических материалов и малоинвазивных оперативных технологий. Среднюю продолжительность пребывания больного в стационаре удалось существенно снизить, в том числе за счет увеличения нагрузки на кабинет реабилитации стоматологических больных. В то же время предоперационный период может быть сокращен за счет интенсификации клинико-лабораторного обследования и увеличения мощности операционной.

В целом, использование разработанного протокола оперативного лечения больных с переломами костей лицевого скелета и их осложнениями дало возможность модернизировать работу клиники и доказало свою эффективность, что позволяет рекомендовать его для обсуждения специалистов.


А.С. Панкратов, В.В. Коркин, Н.Г. Озолина, Е.С. Пахомова
Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова