Переломы голени

При политравме переломы голени так же часты, как и переломы бедра. Закрытых переломов голени немного меньше, чем закрытых переломов бедра, зато открытые переломы голени являются лидером среди всех открытых переломов. Открытых переломов голени почти в 2 раза больше, чем открытых переломов бедра.

К анатомическим особенностям голени относится то, что, во-первых, опорную функцию выполняют две кости — большеберцовая и малоберцовая, во-вторых, болыпеберцовая кость с передневнутренней стороны покрыта только кожей и тонким слоем клетчатки, в-третьих, мускульно-фасциальные пространства ригидны, поэтому именно здесь наиболее часто возникает компартмент-синдром.

Основную опорную функцию выполняет большеберцовая кость, поэтому переломы голени классифицируют в соответствии с локализацией и характером перелома большеберцовой кости.

По локализации переломы большеберцовой кости разделяют на проксимальные эпифизарные (переломы плато), метафизарные, диафизарные, дистальные метаэпифизарные (переломы пилона). Перелом редко локализуется только в эпифизарной зоне. Обычно он захватывает ту или иную часть метафиза. Переломы «плато» и «пилона» всегда внутрисуставные.

Переломы проксимального и дистального метаэпифизов большеберцовой кости классифицируют на основании тех же принципов, что и другие околосуставные переломы. Наиболее благоприятны околосуставные переломы (тип А), затем идут неполные внутрисуставные (тип В), наиболее сложными и трудными для лечения являются полные внутрисуставные переломы (тип С).

У пострадавших с множественной и сочетанной травмой в 60—70% случаев наблюдаются сложные многооскольчатые переломы большеберцовой кости, которые требуют больших усилий для их успешного лечения. Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза. В нашей стране большое распространение получил внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова, поскольку голень является самой удобной частью человеческого тела для лечения по этой методике. В то же время метод Илизарова достаточно трудоемкий, требует постоянного наблюдения и коррекции и имеет ряд недостатков, о которых мы говорили выше.

Поэтому в настоящее время мы им пользуемся главным образом для лечения открытых переломов голени, осложненных гнойной инфекцией, и в некоторых других случаях. При закрытых переломах, а также заживших открытых переломах мы перешли на погружной остеосинтез, который дает лучшие результаты. Остеосинтез переломов плато большеберцовой кости мы выполняли из прямого разреза по передней поверхности коленного сустава, если был необходим доступ к обоим мыщелкам, или с загибом доступа кнутри или кнаружи, если предполагался остеосинтез внутреннего или наружного мыщелка. Скрепление отломков внутреннего мыщелка выполняли винтами, Т- и Г-образными пластинами АО. В последние годы все большее распространение получают пластины с угловой стабильностью за счет использования специальных блокируемых винтов.

Для лечения диафизарных переломов голени мы в последние годы почти отказались от остеосинтеза пластинами из-за редко встречающихся осложнений в виде нагноений, некроза кожи, перелома пластин. В настоящее время методом выбора является закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UTN, который не вызывает нагноений,оставляет больного без гипса полностью мобильным и при соблюдении методических правил обеспечивает высокий процент консолидации переломов.

Переломы пилона большеберцовой кости относятся к числу сложных внутрисуставных переломов и также нередко бывают открытыми. Выбор способа остеосинтеза зависел от типа и характера перелома. Вполне удовлетворительные результаты мы получили при остеосинтезе винтами, Т- и Г-образными пластинами. При открытых переломах и неблагоприятном состояниии кожных покровов методом выбора является аппарат Илизарова. Хорошие результаты мы получили также при скреплении отломков специальной пластиной АО «лист клевера» и медиальной дистальной мыщелковой пластиной с угловой стабильностью, которые обеспечивают точное сопоставление и надежную фиксацию отломков.

Сложные случаи переломов голени

Перелом «плато» с распространением на верхнюю треть диафиза. Эти сложные переломы, как правило, бывают многооскольчатыми с большой зоной разрушения верхней суставной поверхности голени. Более сложны для оперативного сопоставления переломы наружного мыщелка. Для фиксации отломков мы использовали длинную специальную пластину (правую или левую) LCP как опорную и для удержания суставной площадки в правильном положении.

При дефектах губчатой кости производили костную аллопластику. Оперативный доступ осуществляли из дугообразного разреза, который начинали от наружного мыщелка бедра, вели к середине метафиза большеберцовой кости и далее немного кнаружи от гребня большеберцовой кости. Длина разреза зависела от того, на каком уровне заканчивался перелом диафиза большеберцовой кости. После рассечения кожи, клетчатки и фасции субпериостально отделяли малоберцовые мышцы и поперечно вскрывали капсулу коленного сустава, приподнимали наружный мениск, осматривали суставную поверхность наружной части коленного сустава и восстанавливали суставную поверхность, фиксируя отломки эпифиза спицами. Затем сопоставляли отломки метадиафиза и все вместе скрепляли специальной пластиной LC-DCP, вводя в отломки эпифиза блокируемые винты, позволяющие сохранять угловую стабильность.

Дефекты метафиза заполняли губчатыми консервированными аллотрансплантатами.

Остеосинтез внутреннего мыщелка выполнять несколько проще, его мы осуществляли Т- и Г-образными длинными пластинами.

Двойные переломы диафиза большеберцовой кости представляют не такую уж редкость при автотравмах и мотоциклетных травмах. Методом выбора при них является закрытый блокируемый остеосинтез штифтом UTN. Однако здесь есть некоторые технические трудности, которые нужно учитывать при операции. Когда проксимальный перелом локализуется в верхней трети диафиза, т.е. соответственно изгибу штифта UTN, то при введении штифта он может сместиться с образованием долго не консолидирующегося диастаза.

В этих случаях мы частично выбивали штифт до того момента, когда проксимальные отломки вновь точно сопоставлялись, затем из разреза-прокола скрепляли отломки кортикальным винтом, проводимым вне штифта. После этого штифт вводили дальше по каналу, скрепляя дистальный перелом.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы