Переломы диафиза предплечья

Предплечье играет еще более важную роль для функции верхней конечности, чем плечо и надплечье.

Основные мышцы пальцев кисти прикрепляются к костям предплечья. В обеспечении движений кисти большую роль играют ротационные движения кисти (супинация-пронация), которые обеспечивают вращение лучевой кости вокруг локтевой. Объем ротации в норме составляет 150—180° в зависимости от объема и эластичности мышц предплечья, из которых на пронацию приходится 75—90°, а на супинацию — 85—90°.

Удивительно то, что, несмотря на такой объем ротации, лучевая и локтевая кости остаются стабильными относительно друг друга и движения происходят по постоянной траектории. Стабильность обеспечивают межостная мембрана и связки, фиксирующие лучевую и локтевую кости друг к другу (рис. 8-6). При переломах обеих костей имеется значительное их повреждение, что задерживает восстановление ротационной функции предплечья.

У пострадавших с политравмой мы в большинстве случаев имели дело с переломами обеих костей с большим смещением и захождением отломков. Около половины переломов имеет оскольчатый характер. Восстановление опорности и ротационной функции предплечья имеет большое значение не только для функции кисти, но и для обеспечения пациенту способности возможно раньше пользоваться костылями, так как более чем у половины из них имеются переломы нижних конечностей, поэтому основным методом лечения переломов предплечья является оперативный.

Из методов остеосинтеза мы использовали исключительно остеосинтез пластинами по АО. Из пластин наиболее подходящими являлись пластины — 1/3 трубки и прямые пластины DCP и LC-DCP под винты 3,5 мм.



Рис. 8-6. Мягкотканные структуры, обеспечивающие стабильность лучевой и локтевой костей относительно друг друга, а — вид спереди; б — вид сзади.

1 — кольцевидная связка;
2 — ладонный слой межкостной мембраны;
3 — центральная лента межкостной мембраны;
4 — дорсальный слой межкостной мембраны;
5 — лучелоктевая связка;
6 — треугольный хрящ.


Оперативный доступ относительно прост к локтевой кости, которая располагается подкожно, и более сложен к лучевой в верхней трети из-за опасности повреждения нервов и сосудов. Для доступа к локтевой кости мы пользовались заднемедиальным подходом и там же располагали пластину. В нижней и средней трети лучевой кости удобен и безопасен наружнозадний доступ, а пластину располагали по задней поверхности лучевой кости (рис. 8-7). В верхней трети лучевой кости мы пользовались задним (тыльным) доступом Boyd—Thompson, аккуратно выделяя отломки лучевой кости. Это предохраняло от повреждения ветви лучевого нерва. Рекомендации группы АО пользоваться передним доступом не совсем оправданы, так как он достаточно сложен и не гарантирует от повреждения ветвей лучевого нерва.

Для остеосинтеза локтевой кости мы пользовались пластинами 1/3 трубки в нижней трети и прямыми пластинами в средней и верхней трети.



Рис. 8-7. Расположение пластин при остеосинтезе лучевой и локтевой кости в зависимости от уровня перелома.


Для остеосинтеза лучевой кости почти всегда применяли прямые пластины. При большом захождении вначале фиксировали ту кость, которая целее, чтобы восстановить длину предплечья, поскольку это облегчало остеосинтез оскольчатого перелома другого. В каждом отломке должно быть не менее 3 винтов. При зашивании раны накладывали редкие швы на фасцию, мышцы не сшивали, чтобы избежать компартмент-синдрома. Для удаления гематомы вставляли резиновые выпускники.

Гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде была обязательна, если пациенту предстояла ходьба на костылях, а также в тех случаях, когда фиксация перелома была не очень надежна из-за его многооскольчатого характера. Движения пальцев кисти начинали со 2-го дня после операции, в лучезапястном и локтевом суставах — с 4—5-го, если не было гипсовой повязки.

Сложные случаи переломов предплечья

Переломовывихи Монтеджи известны с 1814 г. благодаря описанию их миланским врачом Монтеджи. О них говорят в тех случаях, когда имеются перелом локтевой кости и вывих головки лучевой. Монтеджи описал эти повреждения на основе клинических данных, но появление рентгенографии позволило классифицировать эти повреждения. Наиболее распространенной и простой является классификация Бадо (1967), по которой все переломовывихи Монтеджи были разделены на 4 типа (рис. 8-8).

Тип I (60%). Передняя дислокация головки луча, перелом локтевой кости с углом, открытым кпереди. Эквивалентами типу I будут диафизарные переломы локтевой кости и переломы шейки лучевой кости; диафизарный перелом локтевой кости, перелом локтевого отростка и вывих кпереди головки лучевой кости; задний вывих локтевой кости с переломом ее в средней трети и вывихом лучевой кости кпереди.

Тип II (15%). Задняя или заднебоковая дислокация головки лучевой кости, перелом локтевой кости с углом, открытым кпереди. Эквивалентами типу II будут вывих лучевой кости с переломом ее головки и переломом локтевой кости; перелом шейки лучевой кости и перелом локтевой кости.



Рис. 8-8. Классификация перелома типа Монтеджи по Бадо (1967).


Тип III (20%). Наружная или наружнопередняя дислокация луча, перелом метафиза локтевой кости с углом, открытым кнутри.

Тип IV (5%). Вывих кпереди головки лучевой кости. Перелом обеих костей предплечья в верхней трети.

Переломовывихи Монтеджи возникают от применения большой травмирующей силы, поэтому при политравме они встречаются значительно чаще, чем при изолированных повреждениях. Для диагностики переломовывихов Монтеджи большое значение имеют внимательное клиническое обследование, при котором удается нащупать смещенную головку лучевой кости, и правильная укладка при рентгенографии, особенно во время выполнения профильного снимка. На рентгеновских снимках в косых проекциях вывих головки луча можно пропустить.

Лечение переломовывихов Монтеджи в подавляющем большинстве случаев оперативное. В сроки свыше 3 нед с момента травмы и большом захождении отломков в качестве первого этапа накладывают аппарат Илизарова на двух полукольцах и проводят дозированную тракцию в течение 1—2 нед для устранения захождения и образования диастаза между отломками. После этого производят остеосинтез локтевой кости прямой пластиной LC-DCP с винтами 3,5 мм. Выполнив остеосинтез, руку по возможности максимально супинируют и разгибают в локтевом суставе. В этот момент головка луча может вправиться самостоятельно.

Если этого не произошло, то ее пытаются вправить давлением большого пальца на головку в том же положении. После закрытого вправления головки луча проверяют движения и стабильность вправления в локтевом суставе. Движения производят только в супинированном (!) положении предплечья. В этом же положении накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении сгибания под углом 100°, но при II типе — под углом 70°. Если головка луча не вправляется после описанных манипуляций или вывих легко рецидивирует при движениях в локтевом суставе, это говорит о том, что имеется интерпозиция анулярной связкой, а в тех случаях, когда есть признаки пареза лучевого нерва, то и дополнительно самим лучевым нервом (рис. 8-9). Это является показанием к ревизии плечелучевого сустава через задний разрез Boyd-Thompson. Головку луча освобождают и вправляют на место. В большинстве случаев она удерживается самостоятельно и никакой пластики аннулярной связки не требуется.

Нестабильность и подвывихи головки наблюдаются чаще всего при недостаточно точной репозиции перелома локтевой кости, что необходимо подтвердить рентгенографически на операционном столе (рис. 8-10).



Рис. 8-9. Интерпозиция лучевого нерва при переломах типа Монтеджи.



Рис. 8-10. Подвывих головки лучевой кости при недостаточно точной репозиции перелома локтевой кости при оперативном лечении перелома Монтеджи.


Если вправление головки луча все же не удается или оно нестабильно, что наблюдается при застарелых повреждениях, то головку луча при нестабильности фиксируют к локтевой кости двумя спицами Киршнера, которые удаляют через 3 нед. При застарелых невправимых вывихах головки луча последнюю лучше резецировать. При переломовывихах Монтеджи IV типа из двух разрезов вначале выполняют остеосинтез локтевой и лучевой костей, а затем вправляют головку луча в супинированном и разогнутом положении предплечья. Гипсовую иммобилизацию продолжают в течение 1 мес, затем переходят на съемный ортез, который снимают для занятий ЛФК и надевают для ходьбы на костылях. Продолжительность ношения ортеза зависит от консолидации перелома и нагрузки на предплечье.

Переломовывихи Галеацци описаны спустя 120 лет после описания переломовывихов Монтеджи, в 1934 г., и встречаются реже. При этих повреждениях имеются перелом лучевой кости в нижней или средней трети и вывих головки локтевой кости к тылу в дистальном лучевом суставе.



Рис. 8-11. Фиксация спицами локтевой кости при нестабильности ее вправления в случаях переломов типа Галеацци.


Лечение — остеосинтез лучевой кости пластиной LC-DCP с винтами диаметром 3,5 мм и пальцевое вправление головки локтевой кости. При нестабильности вправления, которая наблюдается гораздо чаще, чем при переломах Монтеджи, локтевую кость фиксируют к лучевой двумя спицами на 3—4 нед (рис. 8-11) в положении умеренной пронации. После операции на 30 дней накладывают ладонную гипсовую лонгету до локтевого сустава, затем переходят на иммобилизацию ортезом, сроки ношения которого зависят от нагрузки (ходьба на костылях) и консолидации перелома. При застарелых переломовывихах Галеацци вначале накладывают аппарат Илизарова для дистракции, затем выполняют остеосинтез пластиной и при нестабильности или невозможности вправления головки локтевой кости — резекцию последней.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы