Патогенез дисфункции височно-нижнечелюстных суставов

Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимает особое место среди стоматологических заболеваний в связи со сложностью клинической картины, нередко напоминающей таковую при болезнях, входящих в компетенцию врачей разных специальностей — отоларингологов, невропатологов, психиатров, ревматологов и др., что обуславливает трудности диагностики и лечения. По данным различных отечественных авторов, заболевание ВНЧС на различных стадиях встречается у 25—65% населения, причём среди подростков и юношей этот показатель колеблется от 16 до 30% (Ю.А. Петросов, 1996; В.А. Сёмкин, Н.А. Рабухина, 2000; Е.Н. Онопа, 2005 и др.).

На основании длительного собственного опыта наблюдения, обследования и лечения пациентов с дисфункцией ВНЧС мы считаем, что ключевым звеном в патогенезе развития дисфункции ВНЧС является дискоординация деятельности жевательных мышц, приводящая к изменению взаимоотношений внутрисуставного диска и головки нижней челюсти (НЧ) и, следовательно, к нарушению внутрисуставных взаимоотношений. Головка НЧ при этом может смещаться вниз, назад, вперед и во фронтальной плоскости (внутрь или наружу). У значительной части пациентов в этих случаях возникают жалобы на боли в проекции сочленения, шум в суставе, внесуставные боли, чувство скованности жевательных мышц и т.д., однако изменений в состоянии элементов сочленения — в строении костных фрагментов, четкости и ширине кортикальных пластинок — в течение длительного времени не происходит. Первые симптомы дисфункции нередко проходят самостоятельно или под действием назначаемого в таких случаях физиотерапевтического лечения. Если причину дискоординации деятельности жевательных мышц не устранить и сохранить возникшие внутрисуставные взаимоотношения, приводящие к компрессионному синдрому в сочленении, развивается приспособительная реакция элементов сочленения к работе в новых условиях. Затем при длительно существующей дисфункции жевательных мышц могут появляться рентгенологические проявления механической перегрузки тканей элементов ВНЧС с развитием дегенеративных изменений, т. е. появляются симптомы артроза или деформирующего артроза сочленения.

Артроз обычно проявляется сужением рентгенологической суставной щели вследствие деструкции внутрисуставного диска и повреждения фиброзно-хрящевых покрытий головки НЧ и суставной ямки, субхондрального склероза замыкающих пластинок головки и ямки, который отображает компенсаторное утолщение костной ткани из-за механической нагрузки на ткани сустава. Деформирующий артроз чаще всего проявляется в этом сочленении увеличением суставной поверхности головки за счет окостенения сухожилий латеральной крыловидной мышцы у места ее прикрепления к головке НЧ, что увеличивает площадь, на которую распределяется растущая нагрузка на ткани сустава. Такие же участки окостенения можно обнаружить и у края бугорка, но гораздо реже. Это указывает на проявление так называемого компрессионного синдрома в результате смещения головки НЧ и уменьшения объёма внутрисуставного пространства верхнего и нижнего этажей ВНЧС.

В дальнейшем при прогрессировании органических изменений или же при возникновении определенных ситуаций, когда компенсаторные возможности элементов сочленения и жевательных мышц недостаточны (стресс, травма, нерациональное протезирование и др.), появляются стойкие клинические симптомы дисфункции:

• шумовые явления (щелчок, крепитация) в области сочленения;
• болевой синдром при движении НЧ;
• ограничение открывания рта и смещение суставного диска;
• заложенность уха или шум в ушах.

Одним из пусковых механизмов развития декомпенсации в области ВНЧС является нерациональное восстановление дефектов зубных рядов при протезировании.

В подавляющем большинстве случаев при ортопедическом лечении пациентов с дефектами зубных рядов не учитывается пространственное положение структур ВНЧС, наличие или отсутствие его функциональных изменений, состояние тонуса жевательных мышц и его баланса, а также наличие функциональной связи между соотношением зубных рядов и состоянием ВНЧС. Устранение дефектов зубных рядов с применением ортопедического метода без позиционирования головки НЧ нередко приводит к развитию дисфункций ВНЧС, либо к их усугублению. Главным условием стабильности результата ортопедического, ортодонтического, ортогнатического лечения, а также лечения больных с дисфункциями ВНЧС является правильное положение головки НЧ относительно суставной впадины и внутрисуставного диска, которое может предотвратить развитие мышечного дисбаланса между жевательными мышцами.


В.А. Сёмкин, Н.А. Рабухина
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»