Паронохия

Паронихия — это воспаление ногтевого валика пальца. По локализации гноя различаются две формы паронихии: поверхностная — субэпидермальная и глубокая — когда гной скапливается в толще ногтевого валика. Основной причиной паронихии являются инфицированные заусеницы, маникюр, укол, царапина./

Наблюдаются паронихии, связанные с профессиональными вредностями и общими заболеваниями: кандидоз при работе с фруктами, овощами, полуфабрикатами, первичный туберкулез и сифилис у медицинских и ветеринарных работников, аллергия и хронические поражения кожи (экзема, псориаз и др.). Паронихия у женщин наблюдается в пять раз чаще, чем у мужчин.

В поликлиники ежедневно обращаются за помощью больные с паронихией, у хирургов быстро появляются навыки их лечения: больному назначаются горячие ванны, водочные компрессы, иногда рекомендуется мазь Вишневского. Больные охотно выполняют эти назначения, но они почти никогда не способствуют затиханию воспалительного процесса. Под влиянием тепловых процедур фаза серозной экссудации переходит в фазу гнойного расплавления. Эпидермис ногтевого валика в том или ином месте приподнимается, отслаивается и под ним просвечивает гной. Тогда больные повторно обращаются к хирургу и, как правило, соглашаются на «маленькую», бескровную операцию.

Хирург (без обезболивания) ^кончиком скальпеля надсекает отслоенный эпидермис, после чего выделяется несколько капель гноя. Ранка орошается раствором антибиотиков или антисептиков, под эпонихию подводится тонкая турунда и накладывается отсасывающая повязка. Затем назначаются физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ и дру Тысячи больных паронихией выздоравливают после этой операции.

Однако есть сотни пациентов, у которых благоприятного разрешения паронихии после такой операции не наступает. В таком случае говорят о хроническом течении паронихии. Не анализируя причины возникшего осложнения, продолжают ванны, перевязки с частой сменой медикаментов. Возлагаются особые надежды на физиотерапевтические методы, рентгенотерапию, антибиотики и другие средства. Повторяются бескровные операции. Так, с переменным успехом лечение надолго затягивается.

Парикмахер Р., 47 лет, заболел через неделю после маникюра. На тыльной поверхности дистальной фаланги III пальца правой кисти, около ногтя появились краснота, припухлость и постоянная ноющая боль, вынудившие обратиться в поликлинику. Хирург ввел раствор пенициллина у основания пальца, наложил повязку с мазью Вишневского, освободил пациента от работы и рекомендовал в течение двух дней делать дома горячие ванночки и накладывать повязки с мазью Вишневского. При повторном посещении в месте наибольшей болезненности ногтевого валика хирург сделал прокол, но гноя не оказалось; отслоил ногтевой валик и подвел под него турунду, смоченную раствором пенициллина. Лечение ваннами, перевязками с пенициллином и УВЧ продолжалось десять дней. Острая боль и краснота прошли; осталась болезненная припухлость ногтевого валика; больной приступил к работе.

С прекращением ежедневного лечения воспалительные явления обострились. Пациент стал самостоятельно делать горячие ванны, класть повязки с мазью Вишневского, но улучшения не наступало, и он повторно обратился к хирургу. Снова освобожден от работы. Назначена рентгенотерапия — процесс затих. Через пять дней наступило третье обострение; сбоку, у основания ногтя обозначился гнойник. Хирург опять бескровно вскрыл его — выделилось 2—3 капли гноя; пенициллин, сеансы УВЧ. Острые воспалительные явления то стихали, то обострялись, и ранка не заживала, болезненная припухлость держалась. Больной был обследован в диспансере: грибкового поражения ногтя, при котором операция противопоказана, не обнаружено.

На консультации в центре хирургии кисти через 65 дней от начала заболевания отмечено: ногтевой валик III пальца припухший, болезненный; из колотой операционной ранки при надавливании выделяется серозно-гнойная капля; функция пальца сохранена. Болезненны подкрыльцовые лимфатические узлы. Общее состояние хорошее. Под ноготь воспалительный процесс не распространился. Трудно было доказать пациенту необходимость хирургического вмешательства, так как он считал, что предшествовавшие две операции результата не дали.

Операция: после тщательной очистки ногтей и кожи всей кисти, под проводниковой анестезией и обескровливанием на уровне средней фаланги поперечным разрезом рассечен ногтевой валик. Выделилось небольшое количество серозно-гнойного экссудата. Удалены свободно лежащие белесоватые жировые дольки, остатки эпонихии, мацерированный эпидермис. Рана промыта перекисью водорода, осушена; гемостаз, асептическая повязка. Через сутки повязка смочена перекисью водорода и снята, рана осушена, и наложена иммобилизующая повязка — «наперсток» с пастой Унна.


Рис. 14. Схема операции паронихии.
а — в толще ногтевого валика; б — операция Кеневела.


Через семь дней повязка свалилась — рана зажила. Учитывая профессию больного, еще три дня производилось УФО для формирования рубца. Выздоровление через 11 дней. В дальнейшем рецидива паронихии не было и ноготь но деформировался.

Причиной затянувшегося лечения как у данного, так и у других больных являются недостаточное раскрытие гнойного очага наличие в нем неиссеченных некротизирующихся тканей. В основе этой ошибки лежит иногда нечеткое представление о строении ногтя.

Инфекция сосредоточивается то в зоне эпонихии, то проникает вглубь, в толщу валика. В первом случае для лечения оказывается достаточной бескровная операция — отслойка и подрезание эпонихии, во втором — необходимо рассечение ногтевого валика, иссечение некротизированных тканей, т. е. хирургическое вмешательство с соблюдением всех правил.

Запоздалое распознавание второго варианта инфекции и служит причиной затяжных форм паронихии, осложнений и деформации ногтя.

Испробовав различные виды повязок и медикаментов на раневую поверхность после операции, мы получили лучшие результаты от затвердевающей повязки Унна. Для этой повязки берется 5—6 полосок стерильной марли размером 4x 2 см. Оги кладутся в стерильную мензурку и заливаются 20—25 г разогретой пасты Унна. Пропитанные пастой полоски черепицеобразно укладывают на палец, покрывая его от средней фаланги до кончика. При наложении повязки дистальному межфаланговому суставу придается полусогнутое положение, а ногтевой валик через повязку слегка прижимается к основанию ногтевой пластинки. После затвердения повязка укрепляется бинтом, что предохраняет ее от загрязнения. Через 6—8 дней рапа ногтевого валика эпителизируется, и повязка-«наперсток» сваливается с пальца. Такое заживление без смены повязки мы наблюдаем почти у всех больных после операции паронихии и рекомендуем хирургам поликлиник испытать ее в своей практике (Е. В. Усольцева, 1973). Напоминаем состав пасты Унна:

Окись цинка
Желатина по 25,0
Глицерин 150,0
Дистиллированная вода 50,0


Рис. 15. Деформация ногтя после операции паронихии.


Таким же методом накладываются гипсовая, клеоловая затвердевающие повязки на палец. Ошибки в послеоперационном периоде однообразны — недостаточная забота о чистоте кожи и окружности раны, частые перевязки, смена применяемых медикаментов, способов лечения и пренебрежение иммобилизацией пальца.

При тотальном поражении ногтевого валика и подлежащей клетчатки необходима операция Кеневела. После очистки кожи, обезболивания, при односторонней паронихии, на стороне очага производится разрез, начинающийся с тыльной стороны вдоль края ногтя в проксимально-ладонном направлении, длиной 1 —1,5 см. Очень важно, чтобы разрез отклонялся к ладони, так как только при этом условии обнажается угол ногтевого ложа (рис. 14), где чаще всего задерживается отделяемое. Затем эпонихия отодвигается и отворачивается, бранша ножниц вводится под отслоенный край ногтя, который и иссекается. При тотальной паронихии производятся два разреза — по обеим сторонам ногтя.

Очень важно обеспечить обнажение угла ногтевой пластинки, тщательно удалить гной и некротические ткани, не повредив ногтевое ложе и ногтевой валик — иначе вырастающий ноготь будет деформированным и расщепленным, повседневно мешающим и неприятным (рис. 15). Сдвинутый лоскут укладывается на место. Повязка на пальце не должна быть громоздкой; важно своевременно подсушивать рану и не делать лишних перевязок.

Ошибки при выполнении операции Кеневела наблюдаются часто, так как многие авторы не акцентируют внимания на сути и деталях ее выполнения.


Рис. 16. Осложненное течение паронихии: костно-су ставной панариций и межпальцевая флегмона правой кисти.


Продавщица Д., 40 лет, сорвала заусеницу на IV пальце правой руки, вскоре развилась паронихии. Хирург при операции ограничился боковым разрезом, не вскрыл ногтевой валик, не обеспечил отток. После операции продолжалось лечение ваннами, компрессами с мазью Вишневского и инъекциями пенициллина. Процесс осложнился костно-суставным панарицием и межпальцевой флегмоной (рис. 16). Больная госпитализирована. Лечение продолжалось около трех месяцев и закончилось ограничением функции кисти.

Подобный исход паронихии — казуистика, но осложненное течение наблюдается часто. Весьма образно выразилась по поводу своего состояния после паронихии стоматолог Р.: «Уже три месяца я во власти своего пальца». При паронихии II пальца ей сделано пять болезненных, регионарных внутривенных пролонгированных инфузий олеморфоциклина. Развились явления флебита, трофоневротические расстройства, трудно поддававшиеся лечению.

Средняя продолжительность лечения больных паронихией — 8 дней с колебаниями от 2 до 50 дней. Осложнения наблюдались у 4% пациентов. Все больные выздоровели; 95,7% из них — сохранили профессию, 3,8% — сохранили трудоспособность, осталось ограничение функции у 0,5%.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти