Опухоли и опухолевидные образования кожи

Опухоли и опухолевидные образования кожи составляют 15,5 %. Бородавки больные обычно лечат у дерматологов и к хирургам обращаются для иссечения их при необычном течении, рецидивах или осложнениях.

Пиогенная гранулема — телеангиэктатическая, доброкачественная, стебельчатая опухоль, возникающая при мелких инфицированных повреждениях кожи, состоит из грануляционной ткани (рис. 68). Причина возникновения пиогенных гранулем неизвестна; ведущая роль приписывается стафилококковой инфекции. Они часто возникают после повторных попыток удаления мелких инородных тел.

Распознать пиогенную гранулему легко, если врач когда-нибудь ее видел. Это небольшое опухолевидное образование, возвышающееся над кожей, малиново-бордового цвета с кровоточащими грибовидными грануляционными разрастаниями. Дифференцировать пиогенную гранулему нужно от истинной ангиомы и эпидермального плоскоклеточного, язвенного типа рака. При раке край опухоли возвышенный, плотный, грануляционные разрастания с некротическими пятнами, а в центре постепенно образуется кратерообразное углубление, не свойственное пиогенной гранулеме. В сомнительных случаях необходима консультация онколога.

Лечение пиогенной гранулемы заключается в выжигании ее термокаутером или жидким азотом или же удаление хирургическим путем. Последнее, как показывает опыт, более целесообразно, так как почти половина пациентов до операции подвергались безуспешным прижиганиям. Иссечение гранулемы производится под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией 0,5— 1% раствором новокаина. Кратковременное обескровливание хирург обеспечивает прижатием пальцевых артерий своей левой рукой.


Рис. 68. Пиогенная гранулема


Рис. 69. Невоидная роговая киста I пальца левой кисти.


Скальпелем надсекается край кожи и удаляется опухоль вместе с питающей ножкой. Рана осматривается, очищается от грануляций, обрабатывается спиртом и зашивается. Эпителиальные кисты — образования, стенки которых состоят из эпителия, эпидермиса или его придатков, а содержимое — из роговых масс, иногда с примесью жировых веществ.

Отличают врожденные и вторичные ретенционные кисты, появляется как следствие травмы и других причин. Первые встречаются редко, вторые — часто. У нас есть одно наблюдение невоидной кисты.

У военнослужащего Д., 35 лет, с детства, на ладонной поверхности над межфаланговым суставом I пальца левой кисти было образование наподобие бородавки, которое постепенно увеличивалось. Несколько раз производилось выжигание, но опухоль вновь вырастала, стала сильнее возвышаться над кожей и мешать (рис. 69).

Произведено иссечение опухоли в пределах здоровой ткани. Заключение патогистолога: «невоидная роговая киста».

Вторичные эпителиальные ретенционные кисты на пальцах и кисти встречаются часто; они образуются обычно на месте бывшей травмы, когда в глубину тканей имплантируется кусочек кожи, который постепенно инкапсулируется. Содержимое кисты состоит из распавшихся эпителиальных клеток, секрета сальной железы и серозной жидкости, богатой жиром и холестерином. Они бывают различного размера и формы, но чаще округлые (рис. 70), и располагаются на ладонной поверхности. Консистенция их эластичная; они не спаяны с кожей, безболезненны и не воспалены.

Дифференцировать эпителиальную кисту нужно от липомы, дермоидной кисты, атеромы, синовиомы. Рентгенография способствует уточнению диагноза почти при всех видах опухолей и опухолеподобных образований.

Нередко диагноз уточняется только после операции и гистологического исследования. Лечение — иссечение опухоли по общим правилам. Прогноз благоприятный.

Дермоидные кисты встречаются на пальцах кисти значительно реяге, чем эпителиальные. Особенность их состоит в том, что они возникают как бы исподволь, постепенно разрастаясь, захватывают все ткани, поражая и кость, протекают с периодическими обострениями как воспалительный процесс и дают повод к ошибочному распознаванию острых гнойных заболеваний и остеомиелита.

Неуточненный диагноз способствует неправильным рекомендациям и действиям хирурга. В нашей практике имеются три наблюдения дермоидной кисты. Причина их возникновения неясна.


Рис. 70. Эпителиальная киста III пальца.
Рис. 71. Кожно-бородавчатый рог II пальца правой кисти.


Клиническая картина напоминала сначала костный панариций. Один больной с этим диагнозом был трижды оперирован, а затем ему была предложена ампутация пальца. Мы произвели ему экскохлеацию кисты и частичную резекцию дистальной фаланги с хорошим исходом.

Диагноз дермоидной кисты уточняется совместно с рентгенологом на основании продолжительности заболевания, периодических обострений воспалительных явлений, шарообразной деформации фаланги, вялого течения раны после вскрытия «панариция», выделений салообразных масс.

Операция состоит в удалении кисты с иссечением прилегающих мягких тканей.

Кожный рог — разновидность бородавки с непропорционально большим кератозным компонентом — чаще наблюдается в старческом возрасте.

Лесоруб М., 54 лет, обратился по поводу мешающей и обезображивающей опухоли на дистальной фаланге указательного пальца правой кисти (рис. 71). На боковой поверхности от основания ногтя в сторону III пальца торчит рог длиной 13 мм. На кончике его слегка кровоточащее поверхностное изъязвление. Основание рога широкое, упругой консистенции, малоподвижное, безболезненное. Пациент неоднократно «выжигал», «скусывал» и «выстригал» это образование, но рог снова вырастал; ему предлагали ампутировать палец.

При рентгенологическом исследовании правой и левой кисти костной патологии не обнаружено; опухолевидное образование состоит из мягких тканей.
С диагнозом «кожнобородавчатый рог» больной консультирован в онкологическом диспансере. Специалисты высказались за доброкачественный характер образования.

Больного оперировали под проводниковой анестезией с обескровливанием у основания пальца. При иссечении обнаружилось, что в центре разрастания имеется тяж плотной консистенции, идущий в угол ногтевого ложа. Ноготь резецирован, разрастание удалено в пределах здоровой ткани, сосуды лигированы, изъян кожи закрыт свободным лоскутом. Давящая асептическая повязка. Лоскут прижил. Выздоровление. Заключение патогистолога: "кожнобородавчатый рог. Через два года пациент здоров, рецидива опухоли и деформации пальца нет, функция в полном объеме.

Атеромы наблюдаются только на тыле кисти и изредка на тыле пальцев, так как в коже ладонной поверхности сальных желез нет, и атером здесь не бывает. Это ретенционная киста сальной железы, расположенная в толще самой кожи. Атеромы обычно имеют округлую форму, упруго-плотную консистенцию. Они малосмещаемы, безболезненны, спаяны с кожей. Дифференцировать их приходится е липомой, фибромой, ганглием, но все указанные опухоли располагаются не в коже, а в глубжележащих тканях и не склонны к воспалению и рецидиву. Лечение атером заключается в вылущении опухоли вместе с капсулой под местной инфильтрационной анестезией (до обезболивания синькой намечается разрез кожи). При наличии воспалительных явлений не следует оперировать атерому; необходимо выждать 2—3 нед, проводя в это время подготовку кожи кисти.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти