Оперативное лечение разрывов задней крестообразной связки

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с задней посттравматической нестабильностью коленного сустава путем разработки и внедрения в клиническую практику новых малотравматичных операций по восстановлению стабильности коленного сустава после повреждения ЗКС.

В отделении спортивной и балетной травмы ЦИТО при застарелых повреждениях ЗКС и развитии хронической нестабильности коленного сустава мы применяем аутопластическое восстановление ЗКС с использованием средней порции связки надколенника с костными блоками. При выборе типа операции приоритет отдаем артроскопической методике восстановления ЗКС перед стандартными открытыми методами, что позволяет произвести лучшую визуализацию внутрисуставных структур коленного сустава, наиболее точное анатомическое расположение трансплантатов связочного аппарата, обеспечить малую травматичность и тем самым сократить сроки лечения пациентов.

Первым этапом мы проводим артроскопическую диагностику коленного сустава и выполняем все необходимые оперативные артроскопические манипуляции. Затем осуществляем забор аутотрансплантата из связки надколенника из небольшого продольного разреза в проекции связки (5-6 см). Ширина забираемого трансплантата выбирается в зависимости от размера самой связки (примерно 40%) и составляет 8-9 см. Длина костных блоков составляет 20 мм. Далее подготавливаем трансплантат для проведения, т.е. сглаживаются костные фрагменты и прошивается нитями, которые в дальнейшем используются как проводники. Для этого в костном фрагменте просверливаем тонкие отверстия, через которые вводятся нити.

Одновременно с подготовкой трансплантата определяем оптимальное (изометрическое) положение тибиального канала. Для этого используем специальную стереоскопическую систему и 700 оптику. Из дополнительного заднемедиального доступа производим ревизию заднего отдела большеберцовой кости. Выход туннеля центрируем, ориентируясь на оставшуюся тибиальную часть ЗКС, при ее отсутствии - на 1 см ниже заднего края большеберцовой кости в ее середине. В рассчитанное место проводим спицу Киршнера. Спицу проводим до заднего кортикала, прохождение спицы через кортикальную пластинку выполняем вручную. Данная манипуляция должна проводиться очень осторожно, с использованием ограничителя, так как в данной области нервно-сосудистый пучок часто интимно спаян с заднепроксимальным отделом большеберцовой кости. После проведения спицы выполняем интраоперационные рентгенограммы в боковой проекции для уточнения места выхода спицы на задней поверхности большеберцовой кости. Затем канюлированными сверлами с тупым концом разного диаметра формируем внутрикостный туннель, используя сначала сверло 6 мм, затем - 9 мм. Через переднелатеральный артроскопический доступ проводим спицу Киршнера во внутренний мышелок бедра с ориентацией на естественное расположение ЗКС. По спице канюлированным сверлом высверливаем канал глубиной 20 мм. Далее приступаем к проведению трансплантата сначала в большеберцовый, а затем в бедренный канал так, чтобы костная часть трансплантата хорошо заклинилась во внутрикостном бедренном канале. Артроскопический контроль необходим, чтобы убедиться, что костные части трансплантата полностью погрузились в каналы. Фиксируем костную часть трансплантата интерферентным винтом в мышелке бедра, затем осуществляем натяжение трансплантата и выполняем несколько циклов сгибания и разгибания под контролем артроскопа, после чего переходим к фиксации дистальной части трансплантата в большеберцовой кости, после максимального выдвижения голени из заднего подвывиха при сгибании коленного сустава до 90°.

После оперативного вмешательства фиксируем конечность в функциональной шине под углом сгибания 20°, через 2 недели начинаем пассивные движения в коленном суставе с постепенным увеличением амплитуды движений.

Результаты лечения мы оценивали на основе анкетного тестирования по шкале Лисхольма. Результаты лечения были хорошие у 70% пациентов, удовлетворительные - у 22% и неудовлетворительные - у 8%.

Таким образом, анализ полученных результатов лечения свидетельствуют об эффективности используемого нами оперативного способа восстановления ЗКС. Контрольное обследование пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде позволило нам сделать вывод, что при выборе метода оперативного восстановления ЗКС необходимо учитывать характер повреждения, длительность с момента травмы, возраст, сопутствующие повреждения, наличие дегенеративно-дистрофических изменений хрящевой ткани сустава, характер профессиональной деятельности пациента.


Буткова Л.Л., Тимченко Д.О.
ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», г. Москва