Нейродистрофические  и нейрососудистые торакальные синдромы

Вертебро- и висцерогенные торакальгии связывались с поражением не только мышц (Mackkenzie J., 1923), но и кожи в области грудной клетки (Захарьин ГА., 1989; Head Н., 1893; Подшибякин А.К., 1957; Сергиевский М.В., 1964), ее подкожной клетчатки, сосудов (Kibler V., 1953), надкостницы (Vogler О., Kraus H., 1953), фиброзных тканей — того единого целого, которое составляют сегментарно объединенные части тела.

Возвращаясь к вопросу о зонах Захарьина-Геда применительно к грудной клетке, где они главным образом и концентрируются, следует повторить, что на практике приходится усомниться в их постоянной проявляемости. Сама по себе поливалентность чувствительной иннервации кожи и внутренних органов не может оспариваться (Догель А.С., 1889; Алътшуль А.С., 1940). Она подтверждается наличием чувствительных окончаний на клетках симпатических узлов (Догель А.С., 1897; Лаврентьев Б.И., 1948; Сергиевский М.В., 1964; Колосов Н.Г., 1972). Особенно часто зоны Захарьина-Геда выявляются у больных с вертеброгенными заболеваниями: видимо, происходит суммация импульсов из висцеральных и позвоночных рецепторов (см. соответствующие данные относительно шейного остеохондроза).

Недавно было получено косвенное подтверждение наших наблюдений. S.Becker-Hartmann (1990) исследовал количественно раздельно кожную перцепцию и кожную боль в зонах Захарьина-Геда у больных поперечно-реберным артрозом. Только в этих зонах болевой порог оказывался сниженным до уровня порога тактильной перцепции. Видимо, частично в связи с тем, что различные авторы изучали висцерогенные отраженные явления без учета одновременной вертеброгении, эти явления отмечались то редко, то весьма часто. При туберкулезе легких они устанавливались то лишь в 3-7% (Jonson M.D., 1959; Fischer H. et ai, 1963), то в 28% (Заславский Е.С., 1967), то даже в 35% (Липманович А.С., 1956).

Описывают паравертебральные зоны Захарьина-Геда преимущественно в нижних отделах грудной клетки: при поражении органов таза и почек — в зонах Тх-Тхи, при поражении желудка — над остистыми отростками Тущ-Тх и в зонах ТХ\-Тхн (Петров Б.Г., 1969), поджелудочные гиперальгезии — в зонах Tvn-Tix слева, точки желчного пузыря — на уровне TvrTx (Kressin N., 1966). Впрочем, подобные изменения чувствительности обнаруживают и на всей половине туловища (Головской Б.В., Еремина В.И., 1973).

Учитывая опыт восточной медицины, можно допустить, что в будущем, когда изучение кожных зон — своеобразного «зеркала» висцеральных процессов станет на прочную научную основу, соответствующая диагностика займет свое место и в вертеброневрологии, особенно в отношении синдромов грудного отдела. Следует согласиться с авторами, считающими, что кожа выполняет разнообразные функции дыхания, терморегуляции, обмена веществ, включая ферменты и медиаторы, она как бы вспомогательные печень, сердце, почки и легкие (Вельховер Е.С., Кушнир Г.В., 1986). При воспалительных заболеваниях легких отмечали на коже изменения окраски, выступающие венозные сосуды, полосы растяжения, выпадения волос (Galecki S., 1914; Kaltenbach M., 1956), изменение капилляроскопических показателей — спазм или атонию сосудов кожи (Ditmar F., 1949), усиление дермографизма. На больной стороне находили расширение сосудов на уровне II и III ребер. Описывали также повышенную потливость (Vernoe Т., 1925; Knotz, 1926, 1927), повышение кожной температуры (Петров Б.Г., 1969). У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отмечаются изменения длительности скрытого периода дермографизма в соответствующих зонах Геда (Оррегтапп Н., Meier E., 1952).

Общеизвестны сосудистые кожные «звездочки» и «капельки» при заболеваниях печени. В местах смещения грудных позвонков находили усиленный и устойчивый красный дермографизм в ответ на ощупывание остистого отростка (ПортновФ. Г., 1980; Берсенев В.А., 1980; Гонгальский В.В., 1990). На соответствующем уровне по первому паравертебральному меридиану мочевого пузыря в точках акупунктуры было установлено увеличение электропроводности кожи. Находили изменения в соединительной ткани под кожей (Leube H., Dicke L., 1948). В значительно большей степени нашли внедрение в реальную диагностическую практику дистрофические изменения в фиброзных и костных тканях грудной клетки, в первую очередь их болезненность.
Капсулы грудино-реберных суставов. Укрепляются передними и задними (лучистыми) связками, из которых сильнее передние. Связки обеих сторон соединяются, образуя переплеты — membrana sterni.

Мы полагаем, что рецепторы последних играют роль в формировании загрудинных болей при стенокардии и пектальгии. Подвижность этих суставов определяется на каждой стороне при отведении кзади той же руки и при ее максимальной ротации (Steinrucken H., 1981).

Некоторые «точки», особенно часто оказывающиеся болезненными в зоне суставов бугорка ребра, привлекали особое внимание клиницистов. Так, В.Г.Лазарев (1936) описал точки, расположенные в 2 см от остистых отростков на уровне Тщ-Ту. Он полагал, что это «проекционные» зоны при плечевых плекситах. Почти те же точки (Ty-Tvi) R.Maigne (1964) представил как зоны отражения от нижнешейного отдела позвоночника. Давление не только на эти точки, но и на нижнешейный отдел позвоночника или некоторые движения в этом отделе вызывают здесь боль, сохраняющуюся в течение нескольких секунд.

В области капсул сустава бугорка ребра находятся и точки, описанные J.Boas (1913): на уровне I-IV ребер слева при заболеваниях кардиального отдела и малой кривизны желудка, VI-XI справа при заболеваниях антрально-пилорического отдела, под XII ребром справа при дуоденальных язвах. По данным Петрова-отца (Б.Г., 1970), толчкообразное давление на те же точки TXI-TXII справа вызывает боль в области двенадцатиперстной кишки, а слева — в области желудка. Это совпадает и с наблюдениями М.И.Алиева (1958). По данным Петровасына (К.Б., 2001) грудинная болевая точка отражает связи грудинных висцеральных связок и фасций в цепочке: диафрагмально-печеночные, диафрагмально-перикардиальные и перикардиально-грудинная связки. Болезненность отдельных ребер отмечается в связи с различными деструктивными процессами, а также при политендопериостозах. Среди 562 таких больных E.Schindel (1951) выявил 7 пациентов с костальгиями.

В течение ряда лет при наблюдении над больными торакальными болями мы отмечали у некоторых из них болезненность реберной дуги.

Реберная дуга — место прикрепления мышечных пучков реберной части диафрагмы. Прощупывается в положении больного на спине в условиях полного расслабления. Клещевым приемом последовательно прощупывается внутренняя поверхность реберной дуги. G.Hainz и D.Savala (1971), A.McBeath и J.Keene (1975) предложили «методику крючка»: пальцы захватывают снизу реберный край, дергая его вперед и выявляя при этом патологическую подвижность и боль. Особого внимания требует участок реберной дуги чуть кнаружи от сосковой линии. Болезненность бывает выраженной, а спонтанные боли весьма упорными.

При оценке клинического значения этой точки следует учесть, что в реберной части диафрагмы ее мышечные пучки проходят между пучками поперечной мышцы живота. Начинается же эта последняя, между прочим, и от люмбальных поперечных отростков. Напомним в этой связи о готовности других экстравертебральных мышц, связанных с позвоночником, к тоническим реакциям (подвздошно-поясничная, лестничная). Поэтому логично и в месте прикрепления этой «позвоночной» мышцы к реберной дуге ожидать условия для нейроостеофиброза. Естественно, что такие условия не могут оставаться безразличными и для вплетающихся здесь пучков диафрагмы. Следует заметить, что упоминание о болезненности мест прикрепления диафрагмы у больных туберкулезом имеется в работе С.Д.Костюрина еще 1880 г.

Таким образом, существует неразработанная проблема нейроостеофиброза в местах прикрепления диафрагмы. Она может проявляться отраженными нарушениями и болью при глубоком вдохе, местной болезненностью. Если с этим сочетается и боль в плече, и другие поражения среднешейного отдела позвоночника в области выхода диафрагмального нерва, заинтересованность диафрагмы или ее иннервационных структур может считаться весьма вероятной (Sauerbrueh F., 1930).

Давно было отмечено, что при заболеваниях печени, в частности у алкоголиков, реберный край болезнен больше справа — область печеночных и околопеченочных вегетативных сплетений. Л.М.Литвак (1957) рассматривал эти нарушения как вегетативно-ирритативныи синдром хронического алкоголизма.

Некоторые из болевых точек грудной клетки были представлены выше как сегментарно связанные с шейным отделом. Это точки: верхне-внутренняя лопаточная, ости лопатки, стернальный триггерный пункт, точка прикрепления лестничных мышц к I-II ребрам, парастернальные, включая по свободному краю большой грудной мышцы — у II-V ребер по среднеключичной линии, на уровне III-IV костохондральных сочленений, III-V ребер у места прикрепления малой грудной мышцы.

Остистые отростки. Хорошо прощупываются благодаря грудному кифозу. Межостистые связки, накладываясь друг на друга, расположены косо, щитообразно, прощупываются здесь плохо. Болезненность хорошо определяется при пальпации, одиночных ударах кончиками пальцев или молоточком. Зоны иррадиации из этих точек, равно как и из суставов бугорка ребра и реберно-грудных сочленений, хорошо выявляются при вибрационном раздражении с частотой 5-15 Гц. В хронической стадии заболевания иррадиирующие боли лучше воспроизводятся при частотах 40-50 Гц (Хижняк О. И., 1973). Перкуссионные точки Опенховского выявляются на уровне Ti-Тш при поражении малой кривизны желудка и на уровне Ту-Тун при поражении антрально-пилорического отдела. O.Bergmann и M.Eder (1982) описывали эти зоны отраженных болей, болезненности и позвоночно-суставных блокад, считая, что при этом болезнен и нижний угол лопатки. Даже говорят о гастровертебральном синдроме.

Исследование подвижности верхнегрудных позвонков в сагиттальной плоскости проводится ощупыванием межостистых промежутков подушечкой указательного пальца левой руки. Пассивное сближение смежных остистых отростков при этом осуществляется правой рукой врача, который поднимает сближенные локти рук больного, чьи пальцы переплетены за шеей. Другой возможный прием — активное приведение и отведение руки, согнутой в локте (Steinruken H., 1981).

Капсулы суставов бугорка ребра. Одни из часто выявляемых источников болей в грудной клетке. Имеются данные об иннервации синовиальных оболочек этих суставов и их менискоидов (Erwin W.M. et al, 2000). Зоны этих капсул всегда болезненны при наличии периартрозов соответствующих суставов. Обследуя в терапевтической клинике больных с односторонними легочными процессами, Е.С.Заславский (1969) обнаруживал болезненность указанных суставов у 27%. Точки прощупываются в 3 см кнаружи от остистых отростков, лучше всего в положении больного на животе. Интенсивным надавливанием можно нащупать выпуклость ребра и перекатываться через нее подушечкой ощупывающего пальца. Испытываемые при этом боли — тупые, мозжащие, порою с ощущением жжения, глубинные, с неприятным эмоциональным оттенком. Иногда больные просят усилить интенсивность пальпации — при этом появляется нечто вроде замены тягостной боли приятным новым ощущением своеобразного комфорта. При использовании теста вибрационной отдачи мы в единичных наблюдениях отмечали иррадиацию в поясничные зоны. Еще чаще были болезненны точки Мюсси у мест прикрепления ребер к грудине (в 35%).

Описывались также изменения костных элементов грудной клетки. Так, при заболеваниях легких определяли анкилоз грудино-ключичного соединения (Hart С, 1910), утолщение ключицы (Neumann А., 1910). При заболеваниях сердца и крупных сосудов, при язве желудка и хронических заболеваниях желчного пузыря иногда бывают мелкие болезненные вдавления в ребрах (Vogler О. U., Kraus 11., 1953).

Стернальные и стернокостальные дистрофические нарушения. При различных поражениях грудины, влияющих на состояние прямых мышц живота в зоне их прикрепления, возможны изменения осанки: «синдром стернальной нагрузки», грудной кифоз с межлопаточными и прекардиальными болями (Briigger A., 1967).

Ксифоид-синдром, ксифоидальгия или ксифодиния (Йонаш В., 1966). Обусловлен поражением мечевидного отростка или процессами в соседних органах и тканях. Чувствительная иннервация этой зоны связана с Т4-Тб корешками, имеющими связи с волокнами, иннервирующими желудочно-кишечный тракт, в первую очередь желчный пузырь. Эти связи простираются и на сердце, легкие, диафрагму и печеночную капсулу, причем последние две — за счет диафрагмального нерва. Ксифоид-синдром часто сочетается с заболеваниями указанных органов (Brkgger A., Rhonheimer C.H., 1965), Наблюдали этот синдром при раздражении реберно-грудинных соединений. Среди больных с различными тендопериоститами E.Schindel (1991) диагностировал это поражение менее чем в 2%. Боль ощущается за мечевидным отростком, в предсердечной и надчревной области, плече. То умеренная, то более интенсивная, ноющая, мозжащая, она возникает пароксизмами — минуты, часы, особенно под влиянием движений туловища, ходьбы, приема большой дозы пищи. Боль может сопровождаться тошнотой. Болезненны мечевидный отросток, а также, нередко, остистый отросток Туп, сустав бугорка седьмого ребра (WaltherG., 1908). В отличие от приступа коронарной боли, эта более продолжительна, не требует покоя. Ее приходится дифференцировать и от симптомов диафрагмальной грыжи.

Синдром скользящего реберного хряща (Tevenson Т., 1951; Ross J., 1952; Cyrias X., 1962; Йонаш В. 1966; Воробьев А.И. и соавт., 1980; Weh L., Torklus D., 1984). В норме, как упоминалось выше, хрящи ложных VII-X ребер соединяются синдесмозом (или синхондрозом) между собою и VII ребром. Змеевидный фиброзный тяж включает в себя синовиальную мембрану, что способствует подвижности реберной дуги (Holmes J., 1941). При повышенной подвижности концов хрящей VII-X ребер возможно их болезненное скольжение в краниокаудальном направлении в момент кашля или резкого движения туловища в сторону или вперед. Скольжение может вызвать раздражение межреберного нерва, лежащего близко к свободным концам ребер, и его симпатических связей (межреберные нервы связаны с симпатическим стволом через дорзально направляющиеся соединительные ветви, см.рис. 6.8) и одностороннюю боль. Они чаще возникают внезапно в нижней части грудной клетки справа или слева. В последующем раздражение окружающей клетчатки становится причиной продолжительных и упорных местных болей. Вегетативный оттенок боли, ее интенсивность, распространенность с иррадиацией иногда в эпигастрий служат нередко причиной подозрения на коронарную или острую брюшную патологию, например холецистит. Боли могут иррадиировать в плечевой сустав. Они напоминают зачастую боль при пневмотораксе. Иногда ошибочно подозреваются саркома, атипичная эпигастральная грыжа.

Рентгенография не способствует постановке диагноза. Пациент сам находит болевую зону в области реберной дуги. При надавливании на этот участок боли усиливаются. Иногда при пальпации отмечается щелкающий звук вывиха. Он лучше выявляется с помощью упомянутого выше «приема крючка». Причина болей обнаруживается при выявлении повышенной подвижности и болезненности ложных ребер. L.Wfeh и D.Torklus (1984) отметили частое сочетание синдрома с недостаточностью паравертебральных мышц и симфизо-стернальной перегрузкой, т.е. с перегрузкой стенок брюшной полости и грудной клетки, ведущей к вывиху каудальных концов VIII-X ребер. Подобную роль может играть ожирение с характерной позой откидывания туловища назад.

Болезненный невоспалительный отек реберных хрящей (синдром Титце, рельефные реберные хрящи, костохондральный синдром).

В 1921 г. A.Tietze сообщил о 4 больных с болезненной припухлостью одного или нескольких реберных хрящей и грудино-ключичного сустава. В последующем об этом заболевании писали многие авторы (Friedrich U., 1924; HimelK., 1932; Satani К, Fuljii S., 1937; Acharya D., 1944; Децик Ю.И., 1960;Фесенко И.П., 1967; Палей Л.Ф., 1967; Гречанинов Ф.В., 1969; Патлан В.Д., Лебединский Р.И., 1969; Верезубов В.Ф., 1969; Заславский Е.С., Петров Б.Г., 1970; Корнейчук Я.Г., 1970; Парфирьев Т.М., 1970; Макаров М.П., Артемьев Г.Н., 1970 и др.). Заболевание развивается иногда остро, чаще исподволь. В области одного из реберных хрящей появляются боли, усиливающиеся при чихании, кашле, поворотах туловища, подъеме тяжести, лежании на больном боку. Иногда боли могут распространяться широко по соответствующей половине грудной клетки, иррадиировать в шею, надплечье, лопатку и руку. Пальпация над вовлеченным ребром чрезвычайно болезненна. Через несколько дней или одну-две недели над соответствующим ребром, на 0,5-3 см над грудной стенкой формируется плотная равномерная припухлость, которая занимает промежуток между реберно-грудинным сочленением и передним концом костной части ребра.

Преимущественно поражаются верхние ребра, особенно часто второе — у 60% больных. В 5% имеется сочетание поражения второго реберного хряща с нижележащими. У остальных больных заболевание локализуется на уровне III-VI и, как исключение, VIII-X ребер. Кожа над припухлостью подвижна и не обнаруживает местных признаков истинного воспаления. Отсутствуют также проявления регионарной лимфаденопатии. Температура тела нормальная, общий анализ крови, серологические реакции, содержание кальция и фосфора в крови отклонений от нормы тоже не выявляют. Припухлость остается от нескольких дней до одного-трех лет или на всю жизнь. Ее объем, а также болезненность могут увеличиваться, что соответствует иногда новому обострению заболевания легких (Leger L., Moinnereau R., 1950). Появлению припухлости 2-3 дня предшествует боль в соответствующем сочленении грудины, реже — в надплечье, лопатке или руке. Заболевание выявляется с одинаковой частотой с обеих сторон, независимо от пола, в возрасте от 8 до 86 лет.

Согласно нашим наблюдениям над 16 больными (1970), важное место в клинической картине занимают симптомы на расстоянии вне основного очага. При поколачивании — вибрационном раздражении зоны припухлости у 11 больных боль иррадиировала в плечевой сустав, а в отдельных наблюдениях — в глубину грудной клетки, шею, надплечье и переднюю грудную стенку. На больной стороне, а реже — и на здоровой оказывались болезненными точки: надэрбов-ские, верхняя Эрба, капсулы шейных межпозвонковых суставов, клювовидный отросток, позвоночно-реберные суставы, места прикрепления ребер к грудине, область прикрепления дельтовидной мышцы к плечу. Гиперестезии в различных зонах верхнего квадранта тела выявлены у 6 больных, гипоестезии — у 10. На расстоянии от очага отмечались тонические нарушения мышц шеи и надплечья.

Это согласуется с данными P.Henning (1992). Он выявил тенденцию к развитию «подвывиха» при мышечно-тоническом варианте «инпингемент-синдрома» — сужении субакромиального пространства. У 4 наших больных голова была несколько наклонена в пораженную сторону, а соответствующее плечо было приподнято. Здоровой рукой пациент обычно поддерживает согнутую в локтевом суставе больную руку. У 7 человек активные движения в плечевом суставе были ограничены в такой степени, что больные не могли поднять руки выше горизонтального положения, т.е. наблюдались признаки, характерные и для инпингемент-синдрома. У 4 больных на пораженной стороне отмечалось уменьшение окружности плеча и предплечья на 1-2 см и у 5 были снижены проприоцептивные рефлексы.

Вегетативные нарушения вне зоны припухлости были разнообразны и часты: бледность или цианоз руки, отек кисти, ее похолодание или потепление. Было обнаружено и нарушение гемодинамики при пробах Боголепова и Неймарка. При пробе Мак Клюра-Олдрича ускорение или замедление рассасывания папулы на пораженной стороне было отмечено у 10. Таким образом, кроме местных проявлений, заболевание часто сопровождается вегетативно-ирритативным синдромом, включающим главным образом регионарные, а иногда и отраженные болевые и вазомоторные симптомы и признаки. На рентгенограммах не выявляется никаких изменений (Lindblom R., 1944) или обнаруживаются вначале незначительные известковые и костные глыбки по краям ребра. Через несколько недель картина меняется: ребро умеренно утолщается в передних отделах, структура его становится более плотной. У некоторых больных формируются костные разрастания и возникает картина деформирующего остеоартроза (Рейнберг С.А., 1964).

Гистологическая картина или без отклонения от нормы, или сводится к гиперплазии с зонами костной метаплазии. Отмечено расширение сосудов, иногда с зонами известковых осадков при отсутствии каких-либо патогномоничных признаков (Leger L., Voinnerau R., 1950; Goodman D., Eragon A., 1959). Что касается этиологии и патогенеза, то A.Tietze подозревал роль недостаточного питания. Это имеет лишь историческое значение. M.Gukelberger (1953), R.Rohn (1953), W.Welper (1954), R.Pohl (1957) придают основное значение деформации грудного отдела позвоночника. На выпуклой стороне идиопатического сколиоза ребро короче, на вогнутой — длиннее и тоньше (Normelli H. et al., 1985). Это способствует усилению нагрузки на реберные хрящи, длительной микротравматизации при резких движениях руками, езде на велосипеде и лыжах, кашле. В этой связи С.А.Рейнберг (1964) относил процесс к разряду патологической перестройки кости. В том же ряду следует рассматривать упомянутые данные о гипермобильности грудино-реберных суставов вследствие конституциональной мышечной гипотонии. Деформация может быть не только врожденной как проявление дизрафического статуса (асимметрии, воронкообразная грудь, сколиоз и пр.), но и приобретенной: травматической, вследствие асимметричной патологии в легких. Следует учитывать и выпячивание верхних отделов грудной клетки на стороне паралича диафрагмы (Альшевский В., 1970). Возможные при этих условиях надрывы внутри- и околосуставных связок реберногрудинных суставов, подвывихи или разрывы волокон грудной мышцы приводят к развитию припухлости в окружающих реберные хрящи мягких тканях. Описывают и непостоянную внутрисуставную грудино-реберную связку — хрящевой тяж между II реберным хрящом и связкой, соединяющей рукоятку и тело грудины.

Причиной поражения грудино-реберных суставов, притом не только верхних, могут стать их перегрузки вследствие уже упоминавшейся выше миоадаптивной деформации грудной клетки в связи с фиксированным изменением конфигурации поясничного отдела позвоночника (ПопелянскийА.Я., 1988). Вот приведенное этим автором характерное наблюдение.

Больной П., 42 лет. На протяжении 8 лет страдает периодическими обострениями люмбоишиальгии. После последнего обострения, сопровождавшегося поясничным кифосколиозом, появились боли в межлопаточной области, чувство дискомфорта в спине с ощущением усталости, тяжести в грудной клетке, особенно при ходьбе. После очередного приступа дорзальгии появились вначале тупые боли в области грудины. Эти боли постепенно усиливались, особенно в положении сидя. Спустя еще несколько недель они стали распространяться на переднюю поверхность грудной клетки, отдавали вглубь, стала затруднительной работа руками. Дорзалыия как бы ушла на задний план. В анамнезе: шесть лет назад — перелом IV-VI ребер справа; хронический бронхит курильщика, в 22 года — левосторонняя бронхопневмония.

В данном наблюдении присутствовала асимметрия грудной клетки. Наблюдалось отсутствие грудного кифоза, сколиоз III степени с вершиной влево на уровне Ту-Ту[. Грудная клетка слева была как бы чуть сжата, кривизна ребер на этой стороне увеличена. Подвижность грудного отдела позвоночника уменьшена. Болезненны остистые отростки и капсулы суставов бугорков Trv-TVii ребер, больше справа. Резко болезненны II и III грудино-реберные сочленения с отдачей при вибрационном раздражении вглубь грудной клетки, в обе большие грудные мышцы, больше в левую. При глубоком вдохе — те же боли. Выпрямление поясничного лордоза и болезненность остистых отростков Lrv, Ly. Спондилографически — остеохондроз Ljv-v, Ly-Si. Артрозы суставов бугорков TIV-VI ребер с двух сторон, грубее слева. Сколиоз сформировался за счет миофиксации с изменением фиброзных структур ПДС. После инфильтрации капсул этих суставов новокаином и гидрокортизоном незначительно уменьшилась боль в передней грудной стенке. После же полуторанедельной терапии постизометрической релаксацией мышц спины и мобилизации суставов бугорка и головки ребер боли и болезненность грудино-реберных суставов заметно уменьшились. Несколько уменьшилась и деформация грудной клетки. Больной выписался с улучшением.

Таким образом, миофиксация вследствие люмбального процесса привела к деформации грудного отдела позвоночника у больного, страдающего хроническим бронхитом, перенесшего перелом ребер, бронхопневмонию. Деформация грудной клетки отразилась на функции грудино-реберных сочленений, особенно в зоне наибольшей деформации — Tv-vn- Это вызвало, в свою очередь, рефлекторные дистрофические реакции в большой грудной мышце — пектальгию. Подобное же воздействие может оказать деформация и шейного отдела позвоночника. Причинную роль могут играть предшествующие болезни дыхательных путей — трахеит, бронхит, реже — пневмония (GillM. et al., 1942; GeddesA., 1945; Deane E., 1951; Leger L., Moinnereau R., 1950) и другие заболевания инфекционного (Duben W., 1952) или аллергического характера (Goodman D., Eragon A., 1959; Chantraine H., 1959), а также интоксикации. Действительно, для того чтобы в очаге патологической перестройки возникла столь своеобразная болезненная припухлость, требуются, по-видимому, дополнительные воздействия. Как и многие другие поражения опорно-двигательного аппарата с комплексом рефлекторных симптомов, и данное заболевание является мультифакторным.

Рис. 6.5. Аномалии ребер и грудины: 1 — шейное ребро; 2 — нагрудная кость; 3 — отверстие в переднем отделе ребра; 4 — отсутствие ребра; 5 — узкое ребро; 6 — поясничное ребро; 7 — раздвоение мечевидного отростка; 8 — недоразвитое ребро; 9 — сегментированная грудина; 10 — перемычки между ребрами (синостоз); 11 — слияние передних отделов двух ребер (синостоз).


Аномалии грудной клетки. Причиной торакальгий может стать и декомпенсация в связи с врожденным нарушением нормального строения различных отделов грудной клетки. Мы не касаемся таких аномалий, как отсутствие одной какой-либо мышцы (проявления дизрафического статуса). Так, иногда встречается отсутствие большой грудной мышцы с одной стороны. Можно полагать, что в таких случаях нарушенная симметрия может сказаться на функции опорно-двигательного аппарата. Здесь, однако, речь об аномалиях скелета (рис. 6.5). В условиях такого рода асимметрий и нестандартных иннервации вторично формируются перегрузки фиброзных и мышечных структур. Дополнительные статико-динамические нагрузки могут вызвать декомпенсацию в форме тех же торакальгий, вегетативно-ирритатив-ных и других синдромов, что и нарушения дистрофические, воспалительные и другие поражения. Ниже приводим следующий пример вегетативно-ирритативного синдрома в связи с аномальным строением V ребра и сопутствующим болезненным укорочением нижележащих межреберных мышц.

Больной Я., 35 лет, гармонист. Пять лет назад — боли в области сердца после ношения мешков с картофелем. Боли эти появились вновь месяц назад после такой же физической нагрузки. Они испытываются почти постоянно, особенно в положении больного лежа. По характеру ноющие, они локализуются поверхностно в левой половине грудной клетки ниже соска, иногда распространяются на левое плечо, где испытывается не столько боль, сколько чувство тяжести; в левой половине лица временами появляется ощущение онемения.

В статусе: зона гиперпатии шириной 5-7 см, простирающаяся из участка спонтанных болей ниже левого соска косо назад и вниз до фланка. При глубоком вдохе передние отделы шестого-седьмого ребер слева, по данным пальпации, отстают сравнительно с правой стороной, расстояние между этими смежными ребрами при вдохе не увеличивается. Рентгеноскопически здесь плевральных спаек нет, но выявлено раздвоение передних отделов V ребра — вилка Люшки. Болезненность, однако, определяется в нижележащих межреберных промежутках. Слева болезненны капсулы поперечно-реберных суставов TV| и Tvn- Кожная температура слегка снижена слева на щеке и ладони. В пробе Боголепова слева бледность ладони сохраняется дольше, чем справа.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)