Лечение внутрисуставных чрезмыщелковых переломов плечевой кости

С 2002 по 2006 год в отделении неотложной травматологии лечение переломов дистального метаэпифиза плечевой кости проведено 36 больным. Преобладали женщины (28 пациенток), причем у большинства больных была травмирована левая верхняя конечность. Травма получена при занятиях спортом, падении или и ДТП. Оперативный метод лечения применен 22 пациентам в возрасте от 17 до 56 лет (преимущественно с закрытой травмой). Консервативное лечение проведено 14 больным в возрасте старше 60 лет. Все пациенты имели оскольчатый внутрисуставной Т- или Y-образный перелом дистального метаэпифиза плечевой кости. Для лиц пожилого возраста характерными были многооскольчатые переломы, одной из причин которых является остеопороз.

Тактика консервативного лечения больных основывалась на функциональном методе ранней активизации. Проводили ручную репозицию отломков с кратковременной (до 5 дней) непрерывной иммобилизацией сустава подватченной гипсовой лонгетой. В этот период больные выполняли активные движения в свободных суставах руки и изометрические напряжения мышц травмированной конечности. С 6 по 10 день в комплекс лечебной гимнастики (ЛГ) включали пассивные движения в локтевом суставе при продолжающейся иммобилизации. В постиммобилизационном периоде больным назначали пассивные и активные движения в локтевом суставе, которые с нагрузкой и ускорением темпа разрешали выполнять только через 4 недели с момента перелома. С первых дней после травмы больные получали физиотерапию (квантовая терапия, массаж шейно-воротниковой зоны), внутривенные инфузии для улучшения микроциркуляции в зоне перелома.

Показанием к оперативному лечению являлись: оскольчатый внутрисуставной перелом с выраженным смещением отломков, угроза перфорации кожных покровов костным фрагментом, интерпозиция мягкими тканями, молодой и средний возраст пациентов. В период подготовки к операции, в среднем с 3 дня после травмы, больные начинали заниматься ЛГ, что значительно улучшало функциональные результаты в послеоперационном периоде за счет профилактики контрактуры и атрофии мышц травмированной конечности. В комплекс ЛГ входили пассивные движения в травмированном локтевом суставе и активные движения в смежных суставах. Средний срок подготовки к операции составил 9 дней. Хирургический доступ производили из продольного срединного разреза, от локтевого отростка до средней трети плеча, с Z-образным рассечением сухожилия трехглавой мышцы плеча. Остеосинтез с использованием остеотомии локтевого отростка (по АО) не применяли, так как считаем, что нанесение дополнительной костной травмы отрицательно сказывается на дальнейшей реабилитации пациентов. Не проводили ее еще и потому, что во всех случаях открытой репозиции нам удалось добиться восстановления анатомии сустава без пересечения локтевого отростка. На первом этапе операции восстанавливали целостность мыщелка плечевой кости: скрепляли винтами блок и головчатое возвышение. Вторым этапом осуществляли соединение мыщелка с проксимальным костным отломком с помощью пластин и винтов. В некоторых случаях (у пациентов с выраженным дефицитом сгибания) на завершающем этапе проводили удлинение сухожилия трехглавой мышцы плеча. После операции, при стабильном остеосинтезе, активные движения в локтевом, плечевом и лучезапястном суставах не ограничивали. Фиксацию локтевого сустава осуществляли шарнирным ортезом (3-4 недели). Конструкция ортеза позволяет заниматься ЛГ, не снимая его и не нарушая стабильность связочного аппарата локтевого сустава. В послеоперационном периоде больные продолжали заниматься ЛГ, получали ГБО и медикаментозную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции.

Результаты лечения оценивали по достигнутому объему движений, восстановлению самообслуживания и трудоспособности. Хороший результат — активное сгибание предплечья до 60-65°, разгибание — 175-170°, супинация-пронация 180°, полное самообслуживание и трудоспособность через 3-4 мес. Удовлетворительный результат: амплитуда активных движений, соответственно, составляла (90-95°) - (160-165°) - (170°) с восстановлением самообслуживания и трудоспособности без ограничения. К неудовлетворительным результатам относим выраженные контрактуры, качательные движения в суставе, восстановление самообслуживания с болевым синдромом или ограничением трудоспособности, инвалидизацию. Отдаленный результат при оперативном лечении изучен у 15 больных. Хороший результат получен у 8 пациентов, удовлетворительный — у 4-х, неудовлетворительный - у 3. При консервативном лечении хороших результатов не получено. Удовлетворительный результат отмечен у 7, неудовлетворительный — у 2 пациентов.

Наш опыт показывает, что независимо от выбранного метода лечения основой реабилитации является ранняя разработка травмированного локтевого сустава. Достижение хорошего функционального результата возможно только при хорошем контакте врача с пациентом и целеустремленности самого больного. Для достижения стабильности связочного аппарата сустава наиболее эффективно применение локтевого шарнирного ортеза, фиксируемого под разными углами. Период эффективной и плодотворной реабилитации составляет, в среднем, 3 месяца с момента травмы.


Клюквин И.Ю., Охотский В.П., Филиппов О.П., Сергеев А.Ю., Чукина Е.Л.
НИИ скорой помощи им. И.В. Склифосовского, г. Москва