Лечение переломовывихов головки бедренной кости

Переломы и переломовывихи головки бедренной кости относятся, с одной стороны, к достаточно редким видам травм и составляют от 0,4 до 3,7% повреждений этой области, а, с другой, к наиболее тяжелым повреждениям тазобедренного сустава.

По характеру и локализации эти переломы весьма разнообразны. Достаточно часто переломы головки бедренной кости сочетаются с вывихом одного или нескольких фрагментов из вертлужной впадины. Некоторые авторы рекомендуют начинать с консервативных методов лечения, однако большинство травматологов указывают на сложность, а чаще невозможность вправления сломанного фрагмента в вертлужную впадину и достижения точной репозиции консервативными методами и предлагают различные методы оперативного лечения (удаление сломанного фрагмента головки бедренной кости с последующей длительной разгрузкой тазобедренного сустава, открытое вправление и остеосинтез, когда отломок составлял более 1/3 размера головки бедренной кости, использование трансплантатов на питающей ножке в сочетании с остеосинтезом или для заполнения образовавшегося дефекта головки бедра, артродез или эндопротезирование тазобедренного сустава при наличии крупных фрагментов головки с доказанной их аваскуляризацией).

Под нашим наблюдением с 1988 по 2005 год находилось 15 пациентов с переломами головки бедренной кости и вывихом одного или нескольких ее фрагментов. Среди этих больных было 10 мужчин и 5 женщин в возрасте от 16 до 62лет. Наиболее часто (12 случаев) травма была получена в результате автоаварии. В 8 случаях травма тазобедренного сустава была изолированной, в 7 имели место множественные и сочетанные повреждения. Все пострадавшие были оперированы, Операции производили на 12-15-й день после травмы. Удаление небольших фрагментов задних или боковых отделов головки бедренной кости произведено у 5 больных. Размер удаленных фрагментов не превышал 1/4 головки. Остеосинтез фрагмента винтами выполнен у 6 пациентов. Использовались как металлические спонгиозные винты, так и изготовленные из аллогенной костной ткани. Во всех случаях головки винтов располагались субхондрально, в специально подготовленных ложах. При значительном разрушении головки бедренной кости с образованием двух и более костных отломков в 4 случаях было произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в раннем посттравматическом периоде протезами различных конструкций, мы не использовали первичное артродезирование тазобедренного сустава даже при его значительном разрушении, так как считаем эту операцию калечащей, поэтому, и в поздние сроки после травмы показания к артродезу тазобедренного сустава должны быть сведены до минимума.

Отдаленные результаты прослежены у 10 больных (срок наблюдения до 15 лет). Из 3 больных, у которых были удалены небольшие фрагменты головки бедра, в 2 случаях результаты расценены как хорошие, а в одном случае, при очередном осмотре через 2,5 года, выявлен асептический некроз головки бедренной кости, что явилось показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава. У 2 больных из 4, обследуемых в отдаленном послеоперационном периоде, которым выполнялся остеосинтез фрагмента головки винтами, были выявлены явления коксартроза, что потребовало повторных операций. В одном случае произведен артродез, а в другом - эндопротезирование тазобедренного сустава. У 3 прослеженных больных, где было выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу оскольчатых переломовывихов головки бедренной кости, отдаленные результаты расценены как хорошие.

Таким образом, переломовывихи головки бедренной кости относятся к прогностически неблагоприятным повреждениям. При переломе головки в заднем или боковом отделе с образованием фрагмента до 1/4 ее размера последний подлежит удалению, при наличии более крупного фрагмента возможен остеосинтез спонгиозными винтами, при образовании двух и более фрагментов, а также крупных отломков, лишенных кровоснабжения, методом выбора должно быть первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.


Якимов Л.А.
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, г. Москва