Лечение пациентов с послеожоговыми порочными рубцами верхней конечности

Последствия глубоких ожогов верхней конечности характеризуются комбинацией грубых послеожоговых рубцов с выраженными функциональными нарушениями на кисти и пальцах, области суставов верхней конечности, а также неудовлетворительным эстетическим результатом. Одномоментное устранение данных проблем позволяет добиться метод пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения.

В клинике ФГУ РНИИТО им. P.P. Вредена в отделении хирургии кисти с микрохирургической техникой с 1995 по 2005 год пролечено 32 пациента с выраженными послеожоговыми порочными рубцами, локализованными на верхней конечности. Среди них преобладали пациенты с послеожоговыми комбинированными контрактурами кисти и пальцев - 27 пациентов. У 4 пациентов операции выполнялись по поводу грубых послеожоговых рубцов в области предплечья, локтевого сустава, плеча и у одного - при локализации в области плечевого сустава и передней грудной клетки. Послеожоговые рубцы у большинства пациентов явились результатом ожога пламенем или воздействием электрического тока.

Реконструктивное лечение у пациентов проводилось в сроки от 4 месяцев до 3 лет после ожога. На предшествующих этапах применялась общепринятая тактика с этапными некрэктомиями, формированием гранулирующих раневых поверхностей с последующей пластикой свободными расщепленными кожными трансплантатами. На момент госпитализации в нашу клинику у всех пациентов с локализацией рубцов в области суставов (межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястного, локтевого) имелись сформировавшиеся стойкие комбинированные контрактуры.

У 20 пациентов проблему резкого ограничения объема движений в межфаланговых суставах пальцев кисти, удалось решить за счет перемещенных кожно-жировых лоскутов с неповрежденной поверхности пальца и мобилизации суставов. При локализации рубцов на тыльной и ладонной поверхности кисти у 6 пациентов мы использовали ротационные комплексы тканей предплечья на дистальной сосудистой ножке (лучевой лоскут предплечья в 5 наблюдениях и тыльный лоскут предплечья в одном). Использование лучевого лоскута предплечья при пластике ладонной поверхности кисти в дальнейшем требовало корригирующих повторных операций, направленных на иссечение избытка тканей. Поэтому в дальнейшем пластику дефектов данной локализации мы стали выполнять преформированным ротационным кожно-фасциальным лучевым комплексом тканей на дистальной сосудистой ножке, позволяющим полностью воссоздать ладонную поверхность кисти. При невозможности использования из-за распространения рубцового процесса ротационных комплексов тканей на дистальной сосудистой ножке у 4 пациентов нами применен способ замещения дефектов свободными кровоснабжаемыми комплексами тканей (кожно-фасциальный латеральный лоскут плеча и кожно-фасциальный переднелатеральный лоскут бедра - по 2 наблюдения).

Локализация обширных по площади послеожоговых рубцов в области локтевого сустава и плеча, плечевого сустава и передней грудной стенки у 2 больных являлась показанием для проведения пластики дефектов ротационным кожно-мышечным торакодорсальным комплексом тканей на постоянной сосудистой ножке.

В 92% случаев использования лоскутов с осевым типом кровоснабжения удалось получить полное приживление. Краевой некроз отмечен в 8% наблюдений. При пластике ротационными лоскутами предплечья с осевым типом кровоснабжения на дистальной сосудистой ножке в двух случаях наблюдалась венозная недостаточность в послеоперационном периоде, которую удалось компенсировать за счет выполнения шунтирующих ревизионных операций. Тотальной гибели комплексов тканей в наших наблюдениях не было.

Воссоздание полноценного покрова тканей, особенно в зоне суставов, позволило добиться хороших функциональных и эстетических результатов с полным приживлением использованных комплексов тканей. По нашему мнению, широкое применение лоскутов с осевым типом кровоснабжения после иссечения рубцово-измененных тканей в сочетании с мобилизирующими суставы операциями и восстановлением поврежденных структур на максимально ранних сроках позволяет приблизиться к решению сложной проблемы послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур верхней конечности.


Полькин А.Г., Родоманова Л.Л.
ФГУ "РНИИТО им. P.P. Вредена", г. Санкт-Петербург