Лечебная тактика при ишемических контрактурах кисти

Анализ научной литературы и результатов лечения пострадавших с тупой травмой кисти (113 наблюдений) показал, что подобные повреждения нередко сопровождаются развитием значительного отека мягких тканей и напряженных гематом, это приводит к увеличению внутрифасциального давления в мышечных футлярах кисти и к возникновению ишемии мышц кисти, что вызывает их гибель в течение 4-6 часов после травмы.

Недооценка значимости данной проблемы приводит к тому, что при подобных повреждениях объем лечебных мероприятий зачастую ограничивается лишь восстановлением поврежденных образований, а при закрытой травме - гипсовой иммобилизацией без выполнения декомпрессии сегмента. Следствием такой лечебной тактики может являться ишемическая контрактура кисти, проявляющаяся атрофией коротких мышц, характеризующаяся ограничением движений в пястно-фаланговых суставах трехфаланговых пальцев и нарушением функции первого пальца. Поскольку анатомия кисти сочетает в себе высокую подвижность структур со значительной их концентрацией относительно поперечного сечения, данное обстоятельство приводит к сочетанию повреждений структур кисти, что значительно влияет на выбор оптимальных подходов к лечению больных с последствиями тяжелой тупой травмы.

За период с 2002 по 2009 год в РНИИТО им. Р. Р. Вредена было пролечено 34 пациента с ишемической контрактурой кисти. Анализ характера патологических изменений показал, что в 65 % случаев ишемический компонент сочетался с последствиями повреждений других структур кисти. Последствием костной травмы в 1 случае был дефект-диастаз костей предплечья, что было устранено кровоснабжаемым трансплантатом из малоберцовой кости. Еще у 1 больного имела место деформация пястных костей в виде дефекта-диастаза, что было устранено использованием костного трансплантата из утильного, функционально непригодного пальца. Повреждение суставов кисти носили как посггравматический, так и ишемический характер, в виде ретракции капсулы и спайки с ладонной хрящевой пластинкой. В подобных случаях выполняли артролиз пястно-фаланговых суставов в виде капсулотомии, которая в ряде случаев дополнялась мобилизацией спаянных заворотов капсул (13 наблюдений). У 10 больных была диагностирована несостоятельность сухожилий на разных уровнях кисти и предплечья, образовавшаяся в результате как прямого воздействия травмирующей силы, так и вследствие рубцового процесса, возникшего после гематомы, некроза тканей или нагноения. Для устранения теногенного компонента контрактуры в 8 случаях был выполнен тенолиз, в двух случаях проведена пластика сухожилий. У 4 пациентов с последствиями тупой травмы кисти имелись культи пальцев, что в одном случае обусловило необходимость пересадки второго пальца стопы в позицию первого пальца кисти. Помимо этого, у всех больных с ишемической контрактурой кисти наблюдали дефицит кожных покровов в виде их ретракции при атрофии или при рубцевании. В двух случаях его удалось устранить только за счет корригирующей остеотомии и укорочения пястных костей. В остальных случаях для замещения неизбежно образующихся при операции дефектов кожных покровов потребовалось выполнение различных пластических операций.

Так, 11 больным при мобилизирующих вмешательствах проводили V-Y-пластику по тыльной поверхности 2-3-4 межпальцевых промежутков. В области первого межпальцевого промежутка, при использовании местных ресурсов, выполняли Z-пластику (8 наблюдений), у 1 пациента дефект на ладони был замещен скользящим лоскутом. У 7 пациентов замещение дефекта первого межпальцевого промежутка осуществили за счет тыльного метакарпального лоскута. При значительных дефектах выполняли замещение дефектов тканей лучевым лоскутом (2 наблюдения), переднелатеральным лоскутом бедра (2 случая), в 1 случае паховым лоскутом, тыльным лоскутом предплечья (1 наблюдение).

У 3 пациентов с контрактурой Фолькмана была выполнена операция Эпштейна - Розова. Во всех этих случаях артрогенный и миогенный компоненты контрактуры на кисти были выражены крайне незначительно, что не потребовало дополнительных мобилизирующих манипуляций, за исключением отведения первого пальца с кожной пластикой межпальцевого промежутка.

При наличии неврологического дефицита (5 наблюдений) был выполнен невролиз магистральных нервов и их крупных ветвей.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения оценивали по шкале DASH, определяющей оценку функции кисти самим пациентом до и после лечения. В нашей серии наблюдений неудовлетворительные результаты лечения были отмечены у 2 больных. Причинами этого, на наш взгляд, послужили наличие значительных сопутствующих повреждений проксимальных сегментов верхней конечности, а также отказ пациентов от дальнейшего восстановительного лечения в условиях специализированных учреждений. В остальных случаях был достигнут значительный прирост функции пораженной кисти.

Таким образом, при оказании неотложной специализированной помощи пострадавшим с тяжелой травмой кисти необходимо проведение мероприятий по диагностике и профилактике ишемической контрактуры. Лечение последствий тяжелой тупой травмы кисти требует сугубо индивидуального подхода, а также постоянного контроля послеоперационного восстановительного лечения. Для получения оптимальных результатов лечения больных с тяжелыми формами ишемической контрактуры кисти в большинстве случаев требуется выполнение высокотехнологичных хирургических вмешательств, в том числе с использованием микрохирургической техники.


К. С. Мелихов, Д. И. Кутянов, Л. А. Родоманова
ФГУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена Росмедтехнологий», г. Санкт-Петербург