Комплексное применение эмалево-матричных протеинов при лечении эндодонто-пародонтальных поражений

При проведении различных лечебных манипуляций в терапевтической стоматологии происходит повреждение маргинального периодонта: в связи с наложением ретракционной нити, при контакте пломбировочного материала с дном десневого желобка или пародонтального кармана. Наличие тесной анатомо-топографической связи между тканями пародонта и пульпой зуба способствует взаимораспространению инфекции через апикальные отверстия и многочисленные латеральные каналы. Возникающие при этом воспалительные процессы приводят к развитию эндодонто-пародонтальных поражений.

Изменения в костной ткани, формирование деструктивных очагов в пародонте зачастую протекают бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику. Дальнейшее прогрессирование патологических процессов оказывает негативное влияние на свойства прилегающих тканей, приводя к неспособности полноценной регенерации.

Нередко наличие деструктивных очагов в твердых тканях зуба, периодонте и пародонте является источником одонтогенных абсцессов, остеомиелитов, флегмон. Они не только снижают иммунные свойства организма, но и создают значительные трудности для консервативного вмешательства.

Обширные деструктивные поражения твердых тканей периодонта и пародонта относят к абсолютным показаниям к удалению причинных зубов.

Консервативное лечение периодонта дает положительный результат в 50—70 % случаев. Параллельно с этим имеются зубосохраняющие методы в сочетании с консервативным подходом. Метод стимулированной направленной регенерации составляет основу комплекса восстановительной терапии.

Одним из препаратов, обеспечивающих регенерацию структур пародонта, является «Эмдогейн». Эмалево-матричные протеины, входящие в его состав, самостоятельно группируются и формируют нерастворимый трехкомпонентный матрикс, который является связью для образования ацеллюлярного (бесклеточного) цемента и связанного с ним аппарата прикрепления зуба. При этом формируется основа всем тканям, необходимым для правильного функционального прикрепления периодонта, и под десневыми лоскутами развивается новая костная ткань, периодонтальная связка и цемент.

Известно, что обширные дефекты костной ткани, в частности, возрастная утрата, не могут быть устранены путем ее физиологической регенерации или благодаря простому хирургическому вмешательству. В таких случаях для восстановления ткани, как правило, применяются биоматериалы или их синтетические аналоги, способные либо механически выполнять функции кости, либо оказывать индуцирующее влияние на процессы регенерации.

Высоко очищенный недеминерализованный костный коллаген способен стимулировать регенерацию костной ткани и обладает выраженными как остеокондуктивными, так и остеоиндуктивными свойствами. Все это позволяет обеспечить биоинтеграцию путем врастания клеток и сосудов в структуру внесенного в дефект остеопластического материала. Присутствие сульфатированных гликозаминогликанов (сГАГ) в остеопластических материалах обусловлено их значением в обеспечении физиологических процессов в костной ткани, так как являются ее модуляторами. При внесении в очаг деструкции материал способствует активации агрегации тромбоцитов, специфического связывания факторов роста, морфогенетических белков и остеобластов, необходимых для тканевой реконструкции.

Цель работы — применение «Эмдогейна» и остеопластических материалов, содержащих сульфатированные гликозаминогликаны (сГАГ), при лечении эндодонто-пародонтальных поражений для восстановления костной ткани, периодонтальной связки и цемента.

Клиническое обследование и лечение проводилось в области 12 зубов с апикальным периодонтитом, включающим хронические деструктивные очаги в периапикальной, межкорневой зонах и фуркационных дефектах I и II класса по Натр et al. (1975). Пациенты (5 мужчин, 7 женщин) в возрасте 20-45 лет не имели общесоматической патологии, а также патологии прикуса. Всем провели профессиональную гигиену полости рта и добились устойчивых навыков ухода за зубами. Для заполнения корневых каналов мы использовали новый силер двойного отверждения EndoREZ (Ultradent, S.T.I.). Это материал для обтурации корневых каналов на основе смолы UDMA, обладающий гидрофильными свойствами, которые существенно улучшают возможность качественной обтурации. Лечение выполняли по общепринятой схеме с полноценным выполнением эндодонтических этапов и экстрадентальным доступом к очагу поражения. Контрольную группу составили пациенты с эндодонто-пародонтальными поражениями, при лечении которых заполняли корневой канал и очаг деструкции мелкодисперсной пастой на основе гидроксиапатита «Остим-100». Для оценки костной ткани после пломбирования корневого канала использовали интрапроксимальную внутриротовую рентгенографию по Раперу.

Результаты. Пациенты, находящиеся под наблюдением, хорошо перенесли операцию. Постоперационный период у 10 пациентов протекал без осложнений, у 2 больных наблюдался подъем температуры тела в первые 2 сут после вмешательства. К 3-м суткам у половины пациентов сохранялась средней интенсивности болезненная перкуссия. У всех пациентов к этому сроку заживление протекало без особенностей.

К 10-м суткам у всех пациентов в области леченных зубов отмечен стабильно нормальный статус зубов и пародонта.

К 6-месячному сроку в 3 случаях на рентгенограмме выявлено начало замещения дефекта в области фуркации, у 1 пациента в области верхушки корня очаг несколько увеличился в размерах.

К 12 мес наблюдения репаративный остеогенез в области верхушки корня отмечен в 5 случаях, что сочеталось с восстановлением кости в других участках дефекта. Зубы имели подвижность 1—2 степени (до вмешательства во всех случаях отмечалась подвижность зуба не только в горизонтальном, но и в вертикальном направлении). Все корневые пломбы как в ранние, так и отдаленные сроки наблюдения сохраняли свою целостность на всем протяжении корневого канала, в том числе и у верхушек зубов.

В контрольной группе сроки восстановления структур пародонта и периодонтальной связки смещаются в сторону пролонгирования на 4 недели и более.

Таким образом, в случае абсолютных показаний к удалению зубов при использовании «Эмдогейна» и остеопластических материалов, содержащих сульфатированные гликозаминогликаны (сГАГ), более чем в 50% случаев удалось сохранить зубы. Применение комплексного лечения апикального периодонтита, сочетающего хронические деструктивные очаги в пародонте, приводит к устранению очагов воспаления, пародонтальных карманов и приостановлению прогрессирования деструкции тканей зубов, ранее подлежавших удалению.


Л.A. Дмитриева, Д.А. Немерюк
ГОУ ВПО «МГМСУ»