Применение дентальной компьютерной томографии при оптимизации лечения осложнений кариеса зубов

При эндодонтическом лечении осложнений кариеса зубов проводят механическую и медикаментозную обработку каналов с их последующим пломбированием. Эффективность эндодонтического лечения в значительной степени зависит от особенностей анатомического строения корневых каналов и используемых технологий. На этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения наряду с клинико—инструментальным обследованием важное значение имеют данные рентгенологического исследования причинного зуба. Детальная оценка структурных особенностей корневых каналов на рентгенограмме позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику. Вариабельность анатомического строения корневых каналов зубов создает сложности при их обработке. В широкой стоматологической практике в настоящее время наиболее часто используется пленочная внутриротовая рентгенография зубов, радиовизиография и ортопантомография. Рентгеновское изображение зубов при этом может быть получено лишь в одной проекции и спроецировано в одну плоскость. Значительно расширяет возможности рентгенологической диагностики методика трехмерной компьютерной томографии. Достоверность оценки особенностей строения корней зубов возрастает благодаря возможности увидеть рентгеновское изображение сразу в 3 проекциях — фронтальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях.

Для эндодонтической практики особенно ценным является то, что дентальная компьютерная томография (КТ) позволяет анализировать рентгеновское изображение поперечного сечения корней зубов и корневых каналов послойно, на всем их протяжении, выявить наличие и количество бифуркаций и дельтовидных разветвлений, их расположение по протяжению корня. Часто канал в устьевой части представлен одним основным ходом, а на уровне средней или верхушечной трети корня — делится на два и более отдельных направления. Также определяются и варианты соединения двух отдельных каналов в верхушечной части корня. На традиционной рентгенограмме выявить два канала в корне до начала лечения практически невозможно. Только при введении эндодонтических инструментов в отдельные каналы и при расположении под соответствующим углом тубуса рентгеновского аппарата возможно определение «дополнительного» канала. Важно то, что благодаря КТ еще до начала эндодонтических манипуляций можно учесть наличие двух каналов в корне и с учетом этого создавать доступ и проводить инструментальную обработку.

Известно, что значительной вариабельностью анатомического строения отличаются мезиальные щечные корни моляров верхней челюсти и в определенной степени — каналы в медиальных корнях нижних моляров. Представленные в литературе данные о частоте встречаемости дополнительных каналов в первом и втором молярах верхней челюсти свидетельствуют о наличии их в 45-56% первых моляров, в 46% вторых моляров. Среднестатистические данные о частоте встречаемости «дополнительных» каналов в отдельных корнях зубов служат лишь основанием для «настороженности» в этом плане и готовности проводить поиск этих скрытых особенностей. На практике врачу важно достоверно знать в каждом отдельном клиническом случае о наличии дополнительного корневого канала, форме поперечного сечения каналов и искривлениях по протяжению корня. Результаты анализа КТ в доступной нам литературе не встречались.

В случае полной облитерации канала своевременное выявление данного состояния позволит избежать безуспешных попыток консервативного эндодонтического лечения. Детальное выяснение особенностей строения корневых каналов делает более безопасной инструментальную обработку. При обработке узких и искривленных корневых каналов эндодонтические инструменты подвержены значительной торсионной перегрузке, что повышает вероятность их заклинивания, деформации и поломки.

Используя данные КТ, мы условно разделили корневые каналы в обследуемых зубах по форме поперечного сечения на несколько типов — круглые, овальные, щелевидной формы и два отдельных канала в одном корне, для определения частоты встречаемости данных разновидностей каналов. Изучены томограммы 80 первых и 67 вторых моляров верхней челюсти. Проведенное исследование показало наличие двух каналов в мезиальном щечном корне первого и второго верхних моляров в 47,5% и 32,8% соответственно. Каналы щелевидной формы встречаются в 43,7% и 34,3% в медиальном щечном корне первого и второго верхних моляров. В 38 первых и в 22 вторых обследованных молярах верхней челюсти, мезиальный щечный корень которых содержал 2 отдельных канала, на КТ в сагиттальной плоскости нами изучены варианты формы каналов по протяжению, проведены измерения угла кривизны каждого канала и определены основные варианты их расположения в корне. Два канала начинались отдельными устьями и соединялись в верхушечной части с одним верхушечным отверстием в 12 случаях (31,5 %). В 17 случаях (44,7%) каналы не соединялись, следовали отдельно и заканчивались двумя верхушечными отверстиями. В 9 случаях (23,6%) канал делился на два отдельных направления в средней трети корня зуба, что является самым неблагоприятным для прогноза его обработки. При этом каналы S-образно изгибались, но максимальный угол кривизны во всех случаях был не более 20°. Искривление всегда было более выраженным в вестибулярно расположенном канале мезиального щечного корня, а нёбный канал был более прямым и широким.

При анализе томограмм 72 первых нижних моляров в трансверзальной плоскости в дистальном корне в 57 наблюдениях (79,1%) канал был щелевидным, а в остальных случаях - овальным, но всегда определялось одно верхушечное отверстие. Во вторых молярах нижней челюсти из 68 обследованных зубов в 22 случаях (32,3%) канал в дистальном корне имел поперечное сечение в форме удлиненного овала, а в 46 случаях (67, 6 %) — выраженную щелевидную форму. В медиальных корнях этих зубов всегда было по два корневых канала, но важно отметить, что в большинстве случаев они соединялись в один канал в верхушечной части корня.

Анализ вариантов конфигурации медиальных каналов в сагиттальной плоскости по протяжению корня показал, что язычный канал практически во всех случаях был прямым, либо угол его кривизны не превышал 25°. Медиальный щечный канал имел выраженное искривление, в пределах 25—60° в средней и верхушечной части корня. Все медиальные щечные каналы в нижних молярах имели искривления в двух плоскостях, причем изгиб в сагиттальной плоскости возможно определить только на компьютерной томограмме зуба. На традиционных рентгенограммах возможно выявить искривления корней зубов, но только в одной плоскости — в боковой проекции. Для оценки степени искривленности корня зуба важны фронтальная и сагиттальная проекции на компьютерной томограмме причинного зуба. Возможно измерение угла кривизны корня, в том числе при искривлениях в двух плоскостях.

В практике эндодонтического лечения следует учитывать выявленные особенности анатомического строения корней зубов, так как инструментальная обработка искривленных каналов требует использования особых методов препарирования. При прохождении и расширении канала ручными инструментами необходимо применять приемы предварительного изгибания эндодонтических инструментов. Для предотвращения создания «ступенек» на наружной кривизне канала при апикальном введении инструментов и расширении канала следует последовательно увеличивать их диаметр с использованием стандартных и промежуточных размеров (по ISO), например, 0,6; 0,8; 10; 12; 15; 17; 20; 22; 25; 27; 30 и т.д. Особенно важное значение это имеет при обработке каналов, искривленных в двух плоскостях. Согласно современным представлениям о требованиях к качеству инструментальной обработки корневых каналов необходимо считать приоритетным их механизированную обработку машинными никель—титановыми, высококонусными полновращающимися инструментами. Это могут быть системы инструментов Pro Files; ProTaper; System GT Rotory Files; КЗ; RaCe; FlexsMaster. Все они позволяют обработать канал, придав ему равномерную конусовидную форму по протяжению, с оптимальным округлым поперечным сечением, и при этом не нарушая его анатомии в целом, не создавая «перемещения» в верхушечной части и повреждения целостности стенок корня. Для безопасного препарирования машинными инструментами важно контролировать и регулировать величину вращательного момента (torque), что позволяет избежать поломки инструмента в канале из-за возможной торсионной перегрузки. Обязательно следует использовать эндодонтический привод с регулируемым вращательным моментом.

В каналах, имеющих одно или два искривления по протяжению, мы рекомендуем дополнительно уменьшать «torque» по сравнению со стандартными значениями на 10—20%. Инструментальная обработка корневых каналов щелевидной формы требует изменения характера движений инструмента. Короткие погружения с минимальным апикальным давлением заменяются на активные вычищающие усилия в боковом направлении, в сторону суженной части канала. При обработке устьевой части корневого канала следует применять устьевые развертки из системы ProTaper — Sx и SI, Flex-Master - Intro и из System GT Rotory Files - инструменты 10/20 и 08/20. Для препарирования средней 1/3 канала целесообразно использовать ProTaper — S1 и S2 или инструменты из системы System GT Rotory Files — размеров 08/20 и 06/20. Следует выполнять выраженные, активные вычищающие движения по направлению от более свободной к узкой части щелевидного пространства. Препарирование верхушечной части канала наиболее безопасно заканчивать инструментами с конусностью 2—4%.

Особенности медикаментозной обработки корневых каналов щелевидной формы обусловлены большим внутренним объемом пространства канала. При этом отдельные участки поверхности оказываются труднодоступными для ирриганта. Эффективное промывание таких каналов возможно при использовании 10—15 мл 3% раствора гипохлорида натрия на один канал. Общая продолжительность промывания должна составлять не менее 30 мин. Если корневой канал щелевидный и прямой, то целесообразно применять озвучивание раствора антисептика Sonic Air или Ultrasonic Files, файлами № 15—20 по ISO, с продолжительностью воздействия 30—40 сек. При наличии искривления канала в 1-й плоскости до 10—15° возможно использовать обе указанные вибрационные системы. При больших значениях угла кривизны корня применение Ultrasonic Files противопоказано. Использование дентальной компьютерной томографии с наибольшей достоверностью позволяет выявить дополнительные каналы в корне, оценить форму поперечного сечения каналов, расположение участков дельтовидных разветвлений. Учитывая эти данные, врач получает возможность создавать оптимальный эндодонтический доступ, целенаправленно проводить поиск дополнительных каналов и выбирать безопасные методы их механической и медикаментозной обработки.

Дентальная компьютерная томография показана при нетипичной анатомии корней зубов, облитерации корневых каналов, повторном эндодонтическом лечении, распломбировании каналов и извлечении сломанных инструментов. Методика информативна также и при выявлении и устранении таких осложнений лечения, как перфорации стенок полости зуба и корневых каналов. На основании данных трехмерной дентальной КТ возможно планирование и выбор оптимальных методов препарирования корневых каналов. Дентальная КТ повышает информативность диагностического обследования и расширяет возможности эффективного эндодонтического лечения.


Н.М. Батюков, М.А. Чибисова, А.В. Прокопович
Санкт-Петербургский институт стоматологии, ГК MEDИ