Использование антибактериальных препаратов в периодонтологии

Системное назначение антибиотиков

Принципы рационального назначения антибиотикотерапии:

Выделение и идентификация возбудителя.
Определение его чувствительности к антибиотику.
Знание особенностей действия антибиотика.
Оценка состояния здоровья конкретного больного (наличие сопутствующих болезней, аллергии, возраст и т. д.).
Определение оптимальной дозы и способа введения препарата.
Достаточная продолжительность лечения.

При неидентифицированном возбудителе применение препаратов широкого спектра действия либо комбинации двух средств, суммарный спектр действия которых включает вероятных возбудителей. Обоснованность комбинированного применения антибактериальных средств.

Доказано, что назначение антибактериальных препаратов изменяет микрофлору наддесневой и поддесневой зубной бляшки, меняет клиническую картину гингивита и периодонтита в сторону стабилизации процесса, замедляет воспалительную резорбцию костной ткани. Однако болезни периодонта отличаются по клинической симптоматике, развитию скорости прогрессирования, ответной реакции на лечение, влиянию фоновой патологии. Понимание этих аспектов болезни является основой для назначения рациональной антимикробной терапии. Для большинства форм гингивита и периодонтита основным антимикробным мероприятием в их лечении является удаление зубной бляшки с последующим выравниванием и полированием поверхности корня.

Правильно проведенный первый этап лечения может полностью исключить назначение антибиотиков и позволяет избежать главного отрицательного результата антибиотикотерапии — формирования устойчивых форм микрофлоры полости рта. Поэтому антибиотики не являются обязательным компонентом плана лечения патологии периодонта. И хотя они эффективно подавляют рост и жизнедеятельность микроорганизмов зубной бляшки, с этой целью никогда не назначаются специально.

Показания к применению антибиотиков в периодонтологии:

• Острая периодонтальная инфекция (периодонтальный абсцесс, язвенно некротический гингивит) при наличии признаков тяжелой интоксикации.
• Продолжающееся разрушение эпителиального прикрепления, несмотря на тщательность проведенного начального этапа лечения.
• Устойчивые к традиционно применяемым методикам местного лечения формы периодонтита (локализованный и генерализованный ЮП, быстро прогрессирующий у взрослых).
• Болезни периодонта (гингивит, периодонтит) у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями с целью профилактики возможных осложнений (бактериемии) в процессе традиционного лечения.
• Антибиотики назначаются дополнительно к основному лечению при про ведении хирургических мероприятий, чтобы обеспечить лучшие условия для регенерации тканей и предупредить послеоперационные осложнения.

Следует помнить, что антибиотики назначаются в качестве дополнительного медикаментозного лечения после того, как традиционно проводимое удаление зубной бляшки устранит основные симптомы болезни. Причем, обоснованность выбора препарата должна быть подтверждена документально (клинические симптомы, диагноз, микробиологические исследования).

Антибиотики могут быть очень эффективны по отношению к бактериям, которые невозможно удалить из периодонтального кармана при снятии зубных отложений, полировании поверхности корня, кюретаже, т. е. к тем, которые проникают в толщу тканей периодонта (кость, эпителий) и дентинных трубочек, либо находятся в труднодоступных для механического удаления зонах (фуркация корней, узкие и глубокие карманы). Использование антибиотиков в сочетании с нехирургическими методами лечения может отсрочить или снять показания к хирургической коррекции тканей периодонта. Антибиотикотерапия увеличивает длительность интервалов между визитами к врачу.

В случае агрессивно текущего периодонтита (ЮП, устойчивый к традиционному лечению на фоне иммунодефицитной патологии) микробиологический анализ содержимого периодонтальных карманов помогает в выборе антибиотиков. Проводится он после тщательного снятия зубных отложений и контроля зубной бляшки.

В случае генерализованного процесса рекомендуется делать забор материала для микробиологического исследования из наиболее глубоких периодонтальных карманов в каждом квадранте зубного ряда и затем объединить полученный материал в 4 пробы. Это дает возможность собрать большее число анаэробных патогенов. При локальном поражении периодонта и ЮП проба берется из всех глубоких карманов и анализируется отдельно.

Поскольку сложно анализировать чувствительность каждого представителя микрофлоры периодонтального кармана к антибиотикам, то целесообразнее определять чувствительность к тому или иному антибактериальному средству зубной бляшки в целом, выращивая ее пробу на кровяном агаре.

Свойства антибактериальных препаратов

Очень важно для рациональной системной антибиотикотерапии знать особенности каждого конкретного препарата.

Молекулярный вес

Молекулярный вес (МВ) имеет значение дая проникновения препарата в микроб-; ную клетку, поры которой хорошо пропускают антибиотики с МВ до 400.

Биодоступность

Биодоступность — часть (процент) принятой дозы, которая будет оказывать антимикробное действие. Понятие неидентично всасываемости, которая всегда выше биодоступности.

Связывание с белками крови

Антимикробное действие оказывает та часть препарата, которая не связана с белками. Высокий процент связывания белками плазмы значительно снижает эффективность препарата.

Распределение

Даже высокая чувствительность к препарату не даст желаемого результата, если его концентрация в тканях периодонта будет незначительной. Поэтому предпочтение следует отдавать средствам, которые накапливаются в костной ткани, десневой жидкости, слюне.

Период полувыведения

От него зависит периодичность приема препарата. Например, при почечной недостаточности он увеличивается, значит, интервал между приемами антибиотика должен быть больше.

Возраст пациента

С возрастом меняются функции выводящих систем, изменяется состояние костной ткани, ее способность накапливать препарат, увеличивается риск аллергических реакций.

Наличие системной патологии

Например, при сахарном диабете нарушается всасывание антибиотиков в желудочно-кишечном тракте, а некоторые препараты (тетрациклин) могут спровоцировать ложноположительную реакцию обнаружения глюкозы в моче. При заболеваниях печени и почек возможен эффект кумуляции препарата в организме (линкомицин, хлорамфеникол, метронидазол, фузидиновая кислота). При нарушении клубочковой фильтрации почками возможны токсические реакции от введения препарата.

Беременность и лактация

Следует помнить, что практически все антибиотики способны проникать через плацентарный барьер и выделяться с молоком матери. Во избежание отрицательного влияния на плод и ребенка назначать антибактериальные средства в этот период не следует.

Дозировка и способы введения

Не менее важно в системном применении антибиотиков назначение оптимальной, рекомендованной фармакопеей дозы, при которой концентрация препарата в среде обитания патогена превышает минимальную подавляющую концентрацию в 2—3 раза, не оказывая токсического действия на организм. Следует назначать дозу, адекватную степени тяжести болезней периодонта. Недопустимо произвольное (без учета общего состояния) ее уменьшение или увеличение.

В периодонтологии общепринятым путем введения антибиотиков при системном назначении является введение внутрь (регок) и внутримышечно. Грубой ошибкой является назначение инъекций антибиотика в преддверие полости рта. Этот способ лечения противоречит всем принципам антибиотикотерапии, не учитывает анатомо-физиологических особенностей строения мягких тканей в этой области, способствует формированию устойчивой микрофлоры, развитию тяжелых осложнений, дестабилизирует воспалительный процесс в периодонте, дезинформирует врача и пациента о предполагаемом исходе болезни.

Сравнительная эффективность антибиотиков в периодонтологии

При исследовании эффективности системного применения антибиотиков в периодонтологии в разных странах предпочтение отдавалось препаратам из различных групп.

р-Лактамные антибиотики

Из группы (3-лактамных антибиотиков назначается в основном амоксищшшн, особенно в сочетании с клавулановой кислотой — амоксиклав.

Использование его при хирургических методах лечения активно подавляет патогены зубной бляшки за счет нарушения синтеза белка клеточной мембраны бактерий, улучшает регенерацию тканей.

Кроме того, амоксициклин применяется как препарат выбора на начальном этапе лечения периодонтального абсцесса, тяжелого язвенно-некротического гингивита. Среди побочных его эффектов следует отметить токсичность, возможные аллергические реакции, если повышена чувствительность к одному из пенициллинов, цефалоспоринам, гриэеофульвину. Отмечен высокий эффект комбинации амоксициклина с метронидазолом, особенно у пациентов с ЮП.

Тетрациклины

Тетрациклины помимо прямого действия на бактерии (нарушают синтез белка внутри микробной клетки), защищают от разрушения коллаген, ингибируя фермент коллагеназу. При системном назначении концентрация тетрациклина в десневой жидкости в 5—7 раз выше, чем в сыворотке крови более чем у 50 % больных. Особенно эффективны препараты в лечении молодых пациентов с агрессивными формами периодонтита (ЮП), быстро прогрессирующими (Н. Ргеш, 1988), устойчивыми к традиционной терапии. К побочным эффектам назначения тетрациклина следует отнести обострение болезней желудочно-кишечного тракта, нарушение функций печени, фотосенсибилизирующее действие, кандидоз.

Описаны побочные эффекты при приеме тетрациклина в полости рта. Так, возможно окрашивание зубов не только у детей, но и у взрослых за счет проникновения молекул препарата в предентин через капилляры пульпы. Под действием солнца слабо-желтое окрашивание может меняться до коричневого. В 4— 15 % случаев отмечена пигментация кожи и слизистой оболочки полости рта. При этом образуются светло-серые или сине-черные пятна, увеличивающиеся на солнце. У взрослых подобные изменения возникают при длительном (более 3-х лет) приеме препарата. Наблюдались изменения костной ткани челюстей, видимые на рентгенограмме, как участки остеопороза, напоминающие кисты, особенно в области резцового канала. Нередким осложнением от длительного приема тетрациклина является склеротизация полости зуба и канала за счет интенсивного формирования вторичного дентина. С учетом таких осложнений назначение препаратов тетрациклинового ряда должно тщательно продумываться врачом.

Наиболее часто в периодонтологии из препаратов группы тетрациклина используется доксициклин. Лечение тяжелого периодонтита даже очень низкими дозами доксициклина вызывает значительное снижение уровня протеина. Сочетание его с нестероидными противовоспалительными препаратами эффективно тормозит разрушение десны за счет увеличивающегося проникновения доксициклина в ткани. Достоинством препарата является однократный в течение дня прием регов.

Гликозамины

К группе гликозаминов относятся линкомицин, клиндамицин (далацин-С). Их остеотропность обеспечивает действие на внутритканевую микрофлору, однако высокий процент связывания с белками плазмы (70—76 %), способность вызывать целый ряд серьезных осложнений (псевдомембранозный колит, лейкопения, нейтропения, анемия, тромбоцитопения, тяжелые аллергические реакции) заставляют применять данные препараты с большой осторожностью, при тщательном контроле за общим состоянием организма больного.

Клиндамидин рекомендуется при устойчивых к пенициллину и метронидазолу формах периодонтита (К. Ту1ег и соавт., 1985), а также при устойчивых к традиционным методам лечения.

Макролиды

Еще одной группой популярных в периодонтологии антибиотиков являются макролиды. Они характеризуются высоким бакгериостатическим и бактерицидным действием. Наиболее известным среди препаратов этой группы является эритромицин, который поступает во все ткани организма, включая костную.

Однако он неустойчив в кислой среде, стимулирует моторную активность желудочно-кишечного тракта, вызывая спазм кишечника, тошноту, рвоту, диарею. Существенным недостатком эритромицина является его низкая проникающая способность в дешевую жидкость, короткий период полувыведения (2 часа) и высокий процент (75 %) связывания белками. Азитромицин (сумамед) лишен этих недостатков, а способность накапливаться в фагоцитах обеспечивает его доставку к очагу воспаления.

Концентрация препарата в тканях в 10— 100 раз выше, чем в сыворотке крови. Он хорошо переносится, не требует коррекции дозы при нарушении функции почек, входит в круг препаратов выбора при аллергии к лактамным антибиотикам. Однако азитромицин противопоказан при нарушении функций печени.

Метронидазол

Метронидазол оказался высокоэффективным препаратом в периодонтологии благодаря бактерицидному действию по отношению к большинству облигатных анаэробов и простейших через взаимодействие с ДНК микробных клеток. Прием внутрь обеспечивает высокую его концентрацию в десневой жидкости. Антибиотик активно влияет на поддесневую зубную бляшку, особенно на фоне удовлетворительной гигиены полости рта. Достигнутый эффект лечения поддерживается в дальнейшем при постоянном контроле наддесневой зубной бляшки в течение 5 лет. Очень эффективно назначение метронидазола при формах периодонтита, устойчивых к традиционным схемам лечения. Его побочные эффекты — металлический привкус в полости рта, сухость, головная боль, головокружение, периферические невриты. На период лечения метронидазолом следует исключить прием алкоголя. Противопоказано применение препарата при эпилепсии, лейкопении, сердечной недостаточности, тяжелых нарушениях печени. Эффективным оказалось комбинированное применение метронидазола и амоксициллина, поскольку флора периодонгального кармана практически не бывает однородной.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта