Хирургическое лечение паралитического вывиха бедра у детей

Восстановление опороспособности и функции тазобедренного сустава при паралитическом вывихе бедра представляет до настоящего времени сложную проблему. Способы лечения, предлагаемые отечественными и зарубежными авторами, при различной степени радикальности носят паллиативный характер и имеют особенности выполнения в детской практике. Они заключаются не только в попытках вправления бедра, но и в предотвращении дальнейших осложнений у пациентов с незаконченным естественным ростом.

Цель данной работы состояла в определении тактики и выборе рационального хирургического способа лечения паралитического вывиха бедра у детей в возрасте 4-11 лет с последствиями оперированной врожденной спинно-мозговой грыжи (10 больных) и полиомиелита (1 больной). У всех детей в клинической картине отмечались двигательные расстройства в виде вялых парезов нижних конечностей в сочетании с типичными для перечисленных нозологических форм симптомами (нарушения чувствительности, функции тазовых органов, сопутствующие контрактуры и пр.). Как следствие основного заболевания у детей сформировался паралитический вывих бедра, нарушающий ходьбу и движения в этом суставе и крайне затрудняющий проведение реабилитационных мероприятий.

Рентгенометрические показатели свидетельствовали о грубых изменениях во взаимоотношениях тазового и бедренного компонентов сустава, наличии вальгусной деформации шейки бедра до 155°, патологической антеторсии до 65°, но главное - уплощение вертлужной впадины за счет недоразвития ее крыши.

Методика лечения предполагала попытки консервативного вправления вывиха бедра с исправлением контрактур в суставах нижних конечностей. В ряде случаев контрактуры путем редрессации и наложения гипсовых повязок были ликвидированы, но устойчивого вправления вывиха бедра никогда не наблюдали, в связи с чем определялись показания для оперативного лечения. Основными задачами оперативного вмешательства считали:

• устранение контрактур в суставах нижних конечностей;
• устойчивое и надежное вправление вывиха бедра с внесуставной коррекцией костных элементов сустава;
• сохранение покровных суставных хрящей в условиях нарушенной нейротрофики;
• укрепление капсулярно-связочного аппарата тазобедренного сустава;
• максимально возможное сохранение функционирующих мышц;
• создание условий анатомического дозревания компонентов сустава.

В процессе оперативного вмешательства поочередно при наличии показаний выполнялись следующие этапы: удлиняющие миотенопластики по устранению контрактур в суставах нижних конечностей - межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия бедра с фиксацией углообразной пластиной – мобилизация капсулы сустава и ее циркулярное рассечение на 2/3 окружности с ревизией полости сустава - мобилизация лимбуса - репозиция вывиха с укорачивающей капсулопластикой и пересадкой на нее в натяжении проксимального конца прямой мышцы бедра - надацетабулярная пластика по П.Я. Фищенко с использованием костных аутотрансплантатов. В послеоперационный период осуществлялась фиксация сустава в кокситной гипсовой повязке в течение 2-2,5 месяцев. После рентгенконтроля проводилось комплексное восстановительное лечение. Вертикальную нагрузку на тазобедренный сустав и ходьбу с учетом надацетабулопластики разрешали через 6 месяцев после операции.

Результаты оперативного вмешательства прослежены в сроки до 4-х лет. Клинически полностью восстановлен объем пассивных движений в суставе на фоне вправленного вывиха бедра с созданием его опороспособности. Рентгенографически достигнута центрация оси шейки бедра, нормальный шеечно-диафизарный угол и величина физиологической антеторсии, прослеживается полное покрытие головки бедра с формированием крыши ацетабулярной впадины. Осложнение отмечено у одной больной в виде перестройки головки бедра на фоне имевшегося изначально тотального дефекта ее покровного суставного хряща.

Таким образом, результаты предлагаемой методики лечения свидетельствуют о ее успешности, что значительно расширило возможности проведения других реабилитационных мероприятий у больных с нарушенной нейрорегуляцией.


Ильин А.В., Кусакин В.В.
Российский Государственный медицинский университет, детская психоневрологическая больница № 18, г. Москва