Хирургическое лечение гонартроза и фронтальных деформаций коленного сустава различной этиологии

Хирургическое лечение больных с гонартрозом и фронтальными деформациями области коленного сустава (варус-вальгус) имеет продолжительную историю. Самым распространенным оперативным вмешательством считается корригирующая околосуставная остеотомия. Корригирующие остеотомии большеберцовой кости (ББК) совершенствовались по двум направлениям: выбор уровня и выбор плоскости остеотомии. Аксиома - высокой тибиальной остеотомией считается такая, плоскость сечения которой (какой бы она ни была) проходит выше прикрепления связки надколенника к большеберцовой кости.

Ввиду того, что корригирующие остеотомии продолжают быть требуемыми и часто выполняемыми методами хирургического лечения, целью данного исследования было обоснование и разработка технологии проведения высокой тибиальной остеотомии.

При исследовании применен метод компьютерного моделирования. Для расчета тел и конструкций сложной геометрии эффективен метод конечных элементов, являющийся универсальным численным методом решения краевых задач. Основу метода составляет идея полиномиальной аппроксимации искомых неизвестных в пределах отдельных конечных элементов, на которые разбивается исследуемый объект. Полученные модели содержат в специальном формате полное описание геометрии и дают возможность выполнить их дискретизацию путем разбиения на конечные элементы. Рассмотрены три модели высоких тибиальных остеотомий - клиновидная «минус», клиновидная «плюс» и полуцилиндрическая. Предварительные результаты проведенных расчетов и их сопоставление позволяют сделать вывод о несомненном преимуществе варианта полуцилиндрической остеотомии по сравнению с двумя другими способами с точки зрения минимизации нагружения оперированной кости (вторая - клиновидная «плюс»), поскольку напряженное состояние кости является определяющим фактором для прогноза развития неблагоприятных эффектов в костных тканях с течением времени, поэтому для усовершенствования, разработки новых технологий и клинического применения выбраны два наиболее оптимальных варианта высоких тибиальных остеотомий - полуцилиндрическая и клиновидная «плюс».

Технология проведения клиновидной остеотомии «плюс». Кожный доступ Z-образной формы. Отсекается бугристость большеберцовой кости с площадкой прикрепления связки надколенника. Остеотомия большеберцовой кости производится маятниковой пилой с неполным пересечением латеральной кортикальной пластинки. Раскрытая клиновидная полость заполняется пористой керамикой в виде клиновидных имплантатов. По переднемедиальной поверхности устанавливается накостная пластина (кейдж). Дозированная нагрузка на оперированную конечность с 6 недели после операции. Фиксирующие конструкции демонтируются оперативным путем через 10-12 месяцев после операции. По этому варианту нами проведено 6 оперативных вмешательств, при проведении которых отработаны последовательность этапов, размеры имплантатов, периоды реабилитации. Результаты операций оцениваем положительно.

Технология проведения полуцилиндрической остеотомии. Резекция участка малоберцовой кости. Разрез кожи над бугристостью большеберцовой кости до 6-7 см. На кость устанавливается стержневой аппарат, совмещенный с шаблоном-направителем для проведения полуцилиндрической остеотомии. Плоскость полуцилиндра шаблона проходит по верхнему краю прикрепления связки надколенника к большеберцовой кости. На шкале шаблона отмечается «базовая» точка коррекции деформации. Через шаблон проводится сверление кости по полуцилиндрической плоскости. Остеотомия завершается пересечением костных перемычек между каналами сверления. Коррекция деформации на заранее определенный угол (от «базовой» точки). Производится замена проксимальной части стержневого аппарата вместе с шаблоном-направителем на рабочий фиксатор. Аппарат стабилизируется. Дозированная нагрузка на оперированную конечность с 5-6 суток после операции. Аппарат демонтируется амбулаторно на 70-80 сутки после операции. По этому варианту нами проведено 8 оперативных вмешательств, при проведении которых отработаны последовательность этапов, варианты внешней фиксирующей части стержневого аппарата, диаметр и количество погружных элементов - стержней, периоды реабилитации. Результаты всех операций оцениваем также положительно. При разработке технологии проведения операций применялись материалы и конструкции, ранее испытанные и разрешенные к применению. Все нововведения, примененные при исследовании, защищены патентами.

Выводы:

• тибиальная корригирующая высокая остеотомия продолжает оставаться методом выбора при лечении гонартроза и фронтальных деформаций коленного сустава различного генеза;
• применение высокой полуцилиндрической и клиновидной «плюс» остеотомий позволяют хирургу охватить этим методом лечения широкий круг больных (с различным соматическим статусом, возрастом и социальным положением).

Пустовойт Б.А., Тарик Рашид, Баха В.Ф. Ях'я
Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины, г. Харьков