Возможности оптимизации хирургического лечения пациентов с хронической нестабильностью надколенника

Одним из путей улучшения результатов лечения пациентов с привычным вывихом надколенника является совершенствование способов пластики капсульно-связочного аппарата. Возможность реализации указанной задачи изучали в экспериментальной (изучение вариантов анатомического строения внутренней бедренно-надколенниковой связки) и клинической (доказательство эффективности лечения больных с хронической нестабильностью надколенника с применением данного метода) части исследования.

Тип исследования.

Проспективное нерандомизированное исследование с историческим контролем пациентов, экспериментальное исследование на трупном материале.

Материалы и методы.

Экспериментальная часть включала исследование 15 коленных суставов (7 левых, 8 правых) на трупном материале у лиц мужского (5) и женского (3) пола, средний возраст которых составлял 75 лет (от 68 до 85 лет.) Клиническая часть работы была основана на анализе результатов лечения 16 пациентов (6 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 15 до 35 лет, разделенных на 2 группы, по 7 и 9 человек соответственно, в зависимости от хирургического способа коррекции привычного вывиха надколенника. В основной группе пациентам выполняли пластику бедренно-надколенниковой связки, в контрольной - медиализацию связки надколенника. Диагноз привычного вывиха надколенника был установлен на основании гипермобильности надколенника по сравнению с контрлатеральной стороной, увеличения угла Q на стороне повреждения, положительного J-теста, увеличенной наружной ротации надколенника, тестов наклона, медиального и латерального смещения надколенника.

Предоперационное рентгенологическое исследование включало в себя стандартные укладки для коленного сустава и рентгенографию надколенника в тангенциальной проекции при сгибании голени под углом 30°. Мы проводили определение следующих рентгенометрических показателей: угол борозды блоковидной ямки, угол конгруэнтности, индекс Insall-Salvati. Уточнению указанных показателей способствовала КТ-диагностика. Все пациенты были оперированы одним хирургом. Оценка результатов проводилась разными хирургами по шкале IKDC, Kujala в сроки от 2 месяцев до 2 лет (в среднем 1 год). Пластическому этапу операции у пациентов обеих групп предшествовала артроскопия коленного сустава, во время которой уточняли диагноз, выполняли дебридмент хрящевых повреждений, исключали сочетанную внутрисуставную патологию и контролировали бедренно-надколенниковые взаимоотношения при пластике.

Результаты.

Внутренняя бедренно-надколенниковая связка (ВБНС) была выделена в 11 суставах (73 %). ВБНС отлично определили в 5 (45 %) коленных суставах, хорошо - в4(36%) коленных суставах, удовлетворительно - в 2 (18 %) коленных суставах. В 5 суставах (45 %) местом дистального прикрепления ВБНС оказалась верхняя треть надколенника, в 3 суставах (27 %) - верхние 2/3, в 4 суставах (36 %) внутренняя бедренно-надколенниковая связка прикреплялась ко всему медиальному краю надколенника.

Средняя длина области прикрепления ВБНС к надколеннику составляла 19,5 ± 3,5 мм. К бедренной кости в 2 суставах (18 %) ВБНС прикреплялась к приводящему бугорку, в 11 суставах (100%) место прикрепления оказалось расположено на 4,58 ± 0,4 мм проксимальнее и на 6,32 ± 0,45 мм дистальнее приводящего бугорка. Средняя длина прикрепления ВБНС к бедренной кости составляла 13,6 ± 8,6 мм. Угол, образованный ВБНС и линией, перпендикулярной вертикальной оси бедренной кости, был равен 14,6 ± 2,2°.

Средняя длина внутренней бедренно-надколенниковой связки достигала 51,3 ±4,3 мм, ширина ВМНС- 13,4 ±5,2 мм, толщина ВМНС - 0,48 ± 5,2 мм. Результаты лечения пациентов, страдающих хроническим вывихом надколенника, изучены в сроки от 2 месяцев до 2 лет (в среднем 1 год). При оценке результатов лечения у пациентов основной группы по стандартной системе IKDC к группе «норма» были отнесены 5 больных и к группе «почти норма» - 2 больных. По шкале Kujala 4 больных показали отличные результаты, 2 - хороший результат, 1 больной - удовлетворительный результат. У пациентов, показавших хорошие и удовлетворительные результаты по шкале Kujala, имела место хондромаляция внутренней фасетки надколенника II степени, размером до 3 см2, выявленная при артроскопии коленного сустава.

Тест «мрачного предчувствия» был отрицательный у всех пациентов. Средний процент удовлетворенности пациентов результатом составил 85 %. В послеоперационном периоде воспалительных осложнений не наблюдали. Рецидивов подвывиха надколенника не было. При оценке результатов лечения у пациентов контрольной группы по стандартной системе IKDC к группе «норма» отнесены 4 больных и к группе «почти норма» - 5 больных. По шкале Kujala 4 больных показали отличные результаты, 3 больных - хороший результат, 2 больных - средний результат. Тест «мрачного предчувствия» оказался положительным у 3 пациентов. Средний процент удовлетворенности пациентов результатом лечения по шкалам IKDS и Kujala составил 80 %. Рецидивов подвывиха надколенника не было.

Заключение.

Внутренняя бедеренно-надколенниковая связка имеет несколько вариантов анатомического строения и топографической ориентации, которые целесообразно учитывать в хирургической технике пластики, особенно при использовании артроскопически вспомогательного метода. Пластика бедренно-надколенниковой связки при наружной нестабильности надколенника является эффективным способом хирургического лечения, позволяющим восстановить конгруэнтность бедренно-надколенникового сочленения, минимизировать травматичность операции и способствует ранней послеоперационной реабилитации пациентов.


Д. А. Новиков, Д. А. Маланин, А. И. Краюшкин, И. А. Сучилин
Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоградский научный центр РАМН и АВО, МУЗ КБ № 12, г. Волгоград