Анестезиологическое обеспечение при хирургическом лечении анкилозирующего спондилоартрита

Корригирующая вертебротомия на поясничном или шейном уровне при выраженной флексионной деформации позвоночника в результате болезни Бехтерева относится к операциям высокого операционного и анестезиологического риска. Анестезиологическое обеспечение анкилозированного позвоночника представляет определенные трудности.

Резкое ограничение движений или полная неподвижность анкилозированного шейного отдела позвоночника затрудняет или делает невозможной интубацию трахеи непосредственно при прямой ларингоскопии. Трудная ларингоскопия и интубация неизбежно сопровождается травмой тканей: происходит сдавление или ранение языка и губ, перелом или удаление зубов, ранение ротоглотки, подслизистые кровотечения, отек голосовых связок. Для предупреждения трудных интубаций, развития острой дыхательной недостаточности, постинтубационных осложнений альтернативным методом при интубации трахеи является применение фибробронхоскопической аппаратуры.

Цель исследования.

Изучение возможности применения фибробронхоскопической аппаратуры для интубации трахеи при невозможности использования рутинной техники у больных с анкилозирующим спондилоартритом.

Материал и методы.

В НИИТО этот метод применен у 24 больных (7 женщин и 17 мужчин в возрасте от 18 до 82 лет) при операциях по поводу хирургического лечения анкилозирующего спондилоартрита на грудопо-ясничном и шейном уровне. Метод интубации при помощи фибробронхоскопической аппаратуры был использован при обширных вертебрологических операциях (у 14 больных - корригирующая вертебротомия с транспедикулярной фиксацией по поводу анкилозированного позвоночника; у 5 больных - фиксация задних структур позвоночника и костная пластика передней колонны на грудном и поясничном уровнях, причем в двух случаях это осуществлено с использованием трансторакального эндоскопа; 3 больным по поводу свежих переломов анкилозированного позвоночника выполнено интраоперационно вправление фрагментов с задней транспедикулярной фиксацией, а одному больному произведена задняя фиксация инструментарием Vertex + Horizont при переломе анкилозированного позвоночника на уровне С5-6 и одной пацинтке - трансоральная резекция передней дуги атланта). У всех больных при первичном осмотре наблюдалось ограничение подвижности нижней челюсти вследствие поражения челюстно-височных суставов, а также неподвижности анкилозированного шейного отдела позвоночника в положении передний флексии, препятствующей обычной ларингоскопии и интубации трахеи рутинным способом.

За 20-30 минут до интубации проводилась премедикация (медозалам 0,07-0,1 мг/кг, димедрол 0,3 мг/кг). Подготовка к интубации: атропин (0,007-0,001 мкг/кг), фентанил (1,4-2 мкг/кг), пропофол (1 -1,5мг/час через дозатор), орошение слизистой ротоглотки 2 % раствором лидокаина (10-15 мл). Интубация трахеи производилась гибким фибробронхоскопом OLYMPUS-20 на спонтанном дыхании через рот. Предварительно тубус фибробронхоскопа увлажнялся и вводился в просвет эндотрахеальной трубки (диаметр эндотрахеальной трубки не менее 8 мм ID). В течение всей процедуры сохранялся постоянный контакт с больным. Визуально определялся надгортанник или голосовая щель.

Манипулируя углом кривизны, дистальный конец бронхоскопа заводился в открытую голосовую щель и проводился до карины. Визуализация колец и карины трахеи являлась достоверным признаком правильного положения бронхоскопа. Эндотрахеальная трубка по бронхоскопу спускалась в трахею. Правильное положение трубки контролировалось визуально перед выведением бронхоскопа (дистальный конец трубки определялся над кариной). Дальнейшую седацию, миоплегию и анальгезию интраоперационно проводили путем непрерывной инфузии пропофола (5-6 мг/кг/час), атракуриума (0,5-0,6 мг/кг/час) и болюсным введением фентанила (0,005 мг/кг/ч).

Осложнений от предложенной методики в периоперационном периоде не отмечено.

Заключение.

1. Фибробронхоскопическая интубация трахеи является альтернативным методом, позволяющим в определенной степени решить проблему трудных интубаций при плановых хирургических вмешательствах у больных с болезнью Бехтерева.
2. Предложенная техника интубации позволяет полностью исключить периоперационные осложнения у пациента и стрессовую ситуацию у анестезиолога.

Д. С. Лукьянов
ФГУ Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий, г. Новосибирск