Хирургическое лечение больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти

Повышение качества лечения больных с переломами нижней челюсти является одной из насущных задач челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. В этой связи наиболее актуальной остается задача реабилитации пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. В отечественной и зарубежной литературе представлены различные способы фиксации костных фрагментов у этой категории больных. В доступной литературе нам не удалось обнаружить единого алгоритма медицинской реабилитации пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.

Проведен ретроспективный анализ лечения 156 больных с переломами мыщелкового отростка в возрасте от 18 до 70 лет. Мужчин было 98, женщин — 58. В зависимости от данных клинического и рентгенологического исследования по уровню локализации переломов нижней челюсти и характера смещения костных отломков все больные были разделены на следующие группы:

• 1-я группа — больные с переломами мыщелкового отростка со смещением малого отломка кнаружи без вывиха головки из суставной впадины (42 человека);
• 2-я группа — больные с переломами у основания мыщелкового отростка со смещением малого отломка кнутри либо вперед без вывиха мыщелкового отростка (26 человек);
• 3-я группа — больные с экстракапсулярными переломами мыщелкового отростка с смещением отломка мыщелка кнутри или вперед и его вывихом (64 человека);
• 4-я группа — больные с очень высокими или внутрисуставными переломами мыщелкового отростка со смещением или без смещения (24 человека)

В соответствии с данными проведенного нами исследования обоснован и разработан рациональный алгоритм реабилитации пациентов с переломами мыщелкового отростка в зависимости от локализации перелома и характера смещения костных фрагментов.

Для больных 1-й группы целесообразно применять традиционные способы лечения, основанные на наложении индивидуально смоделированных шин с зацепными петлями и при использовании межчелюстной резиновой прокладки для репозиции костных фрагментов путем наложения межчелюстной резиновой тяги. При невозможности репозиции костных фрагментов с помощью консервативных методов, как правило, при обращении больных в отдаленные сроки после травмы целесообразно использовать хирургические методы остеосинтеза проволочным швом или мини-пластинами с винтами. Хирургический доступ при лечении больных с переломами нижней челюсти, на наш взгляд, необходимо проводить из разреза, окаймляющего угол нижней челюсти. Это доступ легко осуществим технически и не сопровождается осложнениями при правильном его выполнении.

У больных 2-й группы осуществить репозиции малого фрагмента возможно только после проведения вертикальной субкондиллярной остеотомии ветви нижней челюсти. Необходимо выделить остеотомированный фрагмент заднего края нижней челюсти, репонировать смещенный отломок мыщелкового отростка и фиксировать их в правильном положении после реплантации заднего края ветви нижней челюсти при помощи проволочных швов или мини-пластинами и винтами.

При лечении больных 3-й группы также целесообразно провести вертикальную субкондилярную остеотомию ветви нижней челюсти и удалить остеотомированный фрагмент заднего края. При этом открывается хороший обзор операционного поля, что позволяет выявить смещенный фрагмент мыщелка нижней челюсти и провести ее экзартикуляцию. Затем на операционном столе проводят остеосинтез мыщелка с резецированным участком края нижней челюсти. Воссозданный аутотрансплантат реплантируют в суставную впадину и фиксируют в правильном положении к ветви нижней челюсти, накладывают кисетообразный шов на суставную капсулу.

При лечении больных 4-й группы необходимо предупредить развитие фиброзного или костного анкилоза в отдаленный срок наблюдения, который может развиваться у больных с внутрисуставными переломами мыщелка. Хирургическое вмешательство выполняют в той же последовательности, что при лечении у больных 2-й и 3-й групп. После выделения заднего края нижней челюсти проводят экзартикуляцию мыщелка либо удаляют все его костные фрагменты. На удаленном фрагменте заднего края ветви и мыщелкового отростка формируют с помощью фрезы суставную головку, которая, естественно, по своим размерами будет меньше. Смоделированный фрагмент мыщелкового отростка реплантируют в суставную впадину и фиксируют к ветви нижней челюсти с помощью швов и мини-винтов.

Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод, что для восстановления анатомо-функционального состояния нижней челюсти необходим адекватный выбор хирургического вмешательства в зависимости от локализации линии перелома и характера смещения костного фрагмента. Отдаленные результаты лечения данной категории больных свидетельствуют о высокой эффективности применяемых способов хирургического лечения, позволяющих получить эстетические и функциональные результаты.

М.Н. Аверьянов, В.И. Гунько
Российский университет дружбы народов>