Хирургическая тактика при лечении гнойных осложнений эндопротезирования

В последние годы в России наблюдается резкое увеличение популярности операций по эндопротезированию суставов. С появлением новых местных и федеральных программ, ориентированных на малоимущие и социально незащищенные слои населения, возрос поток этих операций не только в давно существующих центрах, но отмечается вовлечение в этот процесс новых, не имеющих опыта эндопротезирования клиник. Этот отрадный и положительный момент развития современной медицины имеет и свою оборотную, теневую сторону - резко возрастает количество осложнений при выполнении операций эндопротезирования, и особенно самых грозных из них - инфекционных.

Цель исследования - отработка лечебной тактики при различных видах гнойных осложнений после эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов. В основу работы положен 10-летний опыт эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов в Самарском областном центре эндопротезирования. Всего выполнено 1786 операций, причем на тазобедренном суставе - 1510, на коленном - 276. Из общего количества первичных вмешательств на тазобедренном суставе было 1387, ревизионных - 123 (8,1 %), на коленном суставе эти показатели составили, соответственно, 248 и 28 (11,3%).

Если нагноение в области послеоперационной раны возникало в первые 2-3 недели (во время пребывания больного в стационаре), то данное осложнение относилось к категории ранних. Во всех случаях раннего нагноения применялась активная хирургическая тактика - повторное вмешательство с тщательным хирургическим очищением раны, промыванием имплантатов. Затем полость сустава заполнялась тауралином-гелем 4%, и сустав ушивался наглухо с оставлением активного дренажа на 5-12 дней. Купировать процесс при раннем нагноении удалось в 86% случаев после первого хирургического очищения раны. У 14% больных потребовалось выполнять повторное аналогичное хирургическое вмешательство. Всего в 2% наблюдений купировать гнойный процесс перечисленными способами не удалось и пришлось прибегнуть к удалению эндопротеза.

При позднем нагноении (от нескольких месяцев до нескольких лет) во всех случаях применяли двухмоментную ревизионную артропластику. Первым этапом удаляли все имплантаты, выполняли тщательный дебридмент и устанавливали артикулирующий спейсер в среднем на 3 месяца. Применение артикулирующего спейсера позволяло не только вылечить гнойный процесс, но и сохранить больному активные движения в суставе. В случае купирования гнойного процесса (на основе клинических, лабораторных данных и результатах аспирационного исследования отделяемого из сустава) спейсер меняли на стандартный эндопротез. На этом этапе мы отдавали предпочтение безцементным конструкциям. Почти во всех случаях ревизионных вмешательств полость сустава заполнялась тауралином-гелем 4%, который при инсталляции В полость сустава являлся не только великолепным антимикробным агентом, но и, заполняя «мертвое» пространство тазобедренного сустава, вытеснял из него гематому. Кроме того, тауролин-гель почти на одну треть уменьшал послеоперационную кровопотерю, так как за счет «тампонады» способствовал механическому гемостазу.

Выбранная хирургическая тактика позволила добиться успеха в 98% случаев. Лишь у 4 больных потребовалось удаление всех конструкций эндопротеза и выполнение резекционной артропластики тазобедренного сустава (операция Girdleston).


Куропаткин Г.В.
Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина