Результаты двухэтапного ревизионного эндопротезирования суставов нижних конечностей

Глубокое нагноение представляет наиболее грозное осложнение тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Согласно данным отечественных и зарубежных публикаций, их частота составляет от 1,5 до 4 %.

В клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И. И. Мечникова с 2007 по 2009 год находились на лечении 34 пациента (11 мужчин и 23 женщины в возрасте от 57 до 73 лет) с глубокими хроническими гнойными осложнениями, развившимися после первичного эндопротезирования суставов нижних конечностей. У 22 (64,7 %) из них было выполнено эндопротезирование тазобедренного и у 12 (33,3 %) - коленного суставов. Диагноз перипротезной инфекции основывался на результатах клинико-рентгенологического и бактериологического исследований. Наиболее существенным считаем идентификацию возбудителя, послужившего причиной развития инфекционного процесса и его антибиотикограмму. Для получения материала на бактериологическое исследование проводили аспирационную пункцию сустава. Наш опыт лечения больных с хронической перипротезной инфекцией убедительно доказал необходимость удаления всех компонентов эндопротезов и костного цемента. Вторым существенным правилом проведения хирургической обработки гнойного очага является адекватная резекция инфицированных и некротизированных мягких тканей и кости. Как правило, радикальная резекция мягких тканей не представляет сложной проблемы, так как в большинстве наших наблюдений имелась их четкая демаркация, отграничивающая абсцесс. Следующим этапом формировали имплантат (так называемый спейсер), которым замещали образовавшуюся после удаления эндопротеза и некрэктомии полость, для лепки спейсера использовали гентамицинсодержащий костный цемент, к которому добавляли кристаллическую форму ванкомицина или дабтомицина. В подавляющем большинстве наших наблюдений для изготовления спейсера было достаточно 60,0 грамм костного цемента. Перед ушиванием осуществляли повторное промывание раны 3-4 литрами раствора антисептика и ее дренирование вакуумными дренажами. Выполняли послойный шов раны. В послеоперационном периоде осуществляли перевязки, инфузионную терапию, больные занимались ЛФК с методистом по индивидуальной для каждого из них программе. Наиболее важным в этот период лечения больных с хронической перипротезной инфекцией является массивная внутривенная целенаправленная антибиотикотерапия, проводимая на протяжении 5-6 недель с учетом типа доминантного микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам, определенной перед операцией. Через 7-9 дней по завершении парентерального введения антибиотиков выполняли пункцию сустава и бактериологическое исследование полученного материала тунктата), а также контролировали параметры клинического анализа крови, СОЭ и С-реактивного протеина. Отсутствие формирования колоний микроорганизмов при посеве пунктата, нормализация показателей указанных лабораторных данных свидетельствовали о купировании хронического инфекционного процесса. Это являлось основанием для выполнения второго этапа оперативного лечения - реэндопротезирования сустава.

Нами для второго этапа ревизионного эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов использовалась методика цементной фиксации компонентов. Так же как и во время первой операции, для создания достаточной концентрации антибактериальных препаратов в параартикулярных тканях применяли цемент с высоким содержанием гентамицина, ванкомицина и дабтомицина. В результате ревизионного эндопротезирования старались достичь восстановления оси и длины конечности, полного разгибания и максимально возможной амплитуды движений, хорошо выраженной стабильности сустава.

Результаты лечения были прослежены у всех 34 больных, сроки послеоперационного наблюдения составили среднем 17,4 месяца, наблюдение за пациентами в динамике позволило выявить положительные результаты у 32 (94,1 %) пациентов. У 2 (5,9 %) больных в течение одного года после ревизионного эндопротезирования диагностирована нестабильность компонентов.

Хотя мы располагаем не большим количеством клинических наблюдений, считаем обоснованным двухэтапное реэндопротезирование при лечении глубоких хронических нагноений в области тазобедренного и коленного суставов.


С. А. Линник, П. П. Ромашов, К. А. Новоселов, В. В. Хаймин, А. А. Харитонов, Р. В. Марковиченко, В. В. Петров
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Росздрава», г. Санкт-Петербург