Гистоморфологическое обоснование универсального технологического подхода

Гистоморфологическое обоснование универсального технологического подхода для повышения жизнеспособности перемещаемых патологически измененных анатомических структур при реконструктивных операциях на кисти

Сущность предложенного нами технологического подхода заключается в последовательном воздействии хирургической тренировки и дистракции с помощью чрескостного аппарата на перемещаемые патологически измененные анатомические образования - культи пальцев и пястных костей.

На первом этапе выкраивают одну или две тканевые питающие ножки шириной 1,5-2 см в проекции трансформируемого луча кисти, производят его остеотомию и накладывают чрескостный аппарат "Универсал" с целью осевого перемещения дистального фрагмента остеотомированного луча. При анатомической невозможности формирования адекватной ширины тканевых питающих ножек (суженная рубцами ладонь) с помощью чрескостного аппарата "Универсал" предварительно расширяют межпястные промежутки, что дает возможность выкраивать необходимые питающие ножки.

На втором этапе, через 10-14 дней после заживления операционных ран начинают осевое аппаратное перемещение дистального фрагмента остеотомированного луча со скоростью 1 мм/сутки. После достижения необходимой длины питающих ножек (как правило, на это уходит 8-10 недель), не ограничивающих транспозицию фрагмента дефектного луча в функционально выгодное положение, при любых соотношениях размеров перемещаемого образования и реконструируемого луча производят заключительный этап. По послеоперационным рубцам вновь мобилизуют трансформируемое образование и перемещают в заданную позицию. При этом соотношение ширины и длины тканевых питающих ножек может достигать 1:12. За счет чего же достигнута такая высокая жизнестойкость перемещаемых структур? Обычно лоскуты без магистрального кровоснабжения подвергаются некротическим изменениям при соотношении ширины и длины 1:3, 1:4.

Ранее нами было показано (а.с. № 912151, 1982 г. и патент № 2157119, 2000 г.), что в основе различных видов тренировок филатовского стебля, сопровождающихся изменением механического напряжения тканей, лежит пролонгированная во времени ишемия, что повышает его жизнестойкость. Длительное дискретное растяжение тканей тем или иным способом по своей сути тоже является тренировкой, сочетающей в себе как ишемический стимул (Петров СВ., 1996), так и непосредственные нарушения целостности гистологических структур, а на клеточном уровне - вплоть до разрыва межклеточных контактов.

Мы обнаружили, что при дистракции кожных рубцов в эпидермисе развиваются пролиферативные процессы, сопровождающиеся как количественным утолщением всего эпидермального слоя, так и качественным нарушением естественной эволюции эпидермоцитов. О повышении пролиферативной активности эпидермиса свидетельствует также увеличение площади ядер клеток его базального слоя - до 31,73±0,68 мкм2. С другой стороны, на этом фоне микроскопически определяются очаги некроза и апоптоза клеток эпидермиса, которые могут иметь совершенно разный генез. Изменения в соединительнотканной основе рубца выражены в меньшей мере, чем в его эпителиальном покрове, но, тем не менее, имеют место, особенно в ее верхней части, относимой к "зоне роста". Удельная плотность клеток, подавляющую массу которых составляют клетки фибробластического ряда, возрастает на 65,9%. Увеличивается удельная плотность сосудов на 58,3%, а их средняя площадь достигает 562,77±49,25 мкм2. В выращенном рубце выявлена сильная корреляционная зависимость между площадью сосудов и их шириной (r+92), доказывающая структурную связь между васкуляризацией и регенерацией. Определяются также единичные участки микрокровоизлияний, иногда имеющие вытянутую форму. Все эти факты свидетельствуют преимущественно о пролиферативном эффекте, возникающем в предсуществующих тканях при последовательном воздействии хирургической тренировки и аппаратной дистракции.

Таким образом, изучение микроморфологии преформированных кожных рубцов и клинические наблюдения позволили сделать принципиально важное заключение. Качественных изменений в рубцах не произошло, а увеличился только их регенераторный потенциал, за счет чего и достигнута высокая жизнестойкость перемещаемых структур. В теоретическом плане мы считаем целесообразным рассматривать структурный ответ на многократное дискретное растяжение патологически измененных тканей как адаптационный процесс, а время дистракции - как компонент этого адаптационного процесса. Более того, распределение во времени механических воздействий (операционных травм, дистракционных усилий) позволяет качественно изменить вектор реакции на них патологически измененных тканей из повреждающего на стимулирующий.


Петров С.В., Важна И.Р.
ФГУ "ННИИТО Росздрава", г. Нижний Новгород