Физические методы исследования

Чтобы приблизиться к пониманию болезни, необходимо провести детальное объективное обследование больного. На этом этапе должны быть исследованы все органы, входящие в зубочелюстную систему. Наиболее полное установление объективных симптомов, детальное изучение клинической картины — основные цели данного этапа. Даже располагая на основании анамнеза предварительным заключением о поражении того или иного органа, надо не только проверить это предположение, но и убедиться в том, что другие органы не вовлечены в процесс и нет сопутствующего стоматологического заболевания.

Например, единственная жалоба больного на отсутствие на протяжении 5—6 лет жевательных зубов, удаленных вследствие кариозного процесса. Можно предварительно предположить наличие только частичной вторичной адентии (отсутствие зубов). При объективном обследовании врач, помимо потери зубов, может установить значительное снижение высоты нижнего отдела лица, перемещение зубов. Отсюда ясно, что и характер заболевания, и лечение совершенно иные, чем при частичной вторичной адентии.

Другой пример. Больной жалуется на жжение языка. Врач может предположить заболевание языка, однако нередко это субъективный симптом частичной вторичной адентии, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица.

Данные объективного исследования, подтверждающие субъективные симптомы, увеличивают достоверность предположения, сделанного на I этапе диагностического поиска. Полученные при объективном исследовании новые симптомы, входящие в определенный клинический комплекс, еще более приближают к раскрытию форм заболевания. Это, конечно, предполагает отчетливое знание не только отдельных нозологических форм и их осложнений, но и всех признаков, типичных для этих заболеваний.

Объективное исследование включает: осмотр, антропометрические измерения, пальпацию (ощупывание), перкуссию (выстукивание), аускультацию (прослушивание), рентгеноскопические и лабораторные (анализы крови, мочи, слюны, мазков и биоптатов, миография, реография и т. д.) методы исследования.

Объективные методы исследования проводят, продолжая расспрос больного, так как и пальпация, и перкуссия, а также ряд показателей лабораторных исследований требуют уточнения по субъективным ощущениям (например, ощущает ли обследуемый болезненность при пальпации или перкуссии).

Осмотр и обследование лица

При осмотре визульно отмечают морфологические особенности лица, органов челюстно-лицевой области, некоторые их функциональные характеристики.

Внешний осмотр лица следует проводить незаметно для больного во время разговора. При этом решают вопросы эстетического оптимума: симметричность лица, соотношение верхней и нижней губы, линии смыкания губ, вертикальный размер нижнего отдела лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение углов рта, форма и размер зубов (рис. 1), степень обнажения их при разговоре и улыбке (рис. 2), наличие патологических изменений в углах рта (трещины, мацерация), свищевых ходов или рубцов. Выясняют степень открывания рта, наличие или отсутствие сужения ротовой щели, хруста и щелканья сустава при открывании рта.

Выраженность подбородочной складки позволяет предположить наличие глубокого прикуса, дистального смещения нижней челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети лица вследствие потери жевательных зубов или их патологической стертости. Об этом же свидетельствуют мокнущие углы рта (заеда) (рис. 3). Западение губ подтверждает отсутствие группы передних зубов, а в сочетании с выраженными носогубными складками свидетельствует о полной потере зубов или значительной степени генерализованной стертости твердых тканей зубов.

Установление при осмотре таких отклонений обязывает провести измерение нижней трети лица. Принято различать два вертикальных размера: 1) при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое, когда мышцы, опускающие и поднимающие челюсть, так же как и мимические, находятся в расслабленном состоянии (определяется пальпаторно и визуально); зубные ряды не сомкнуты и между ними имеется просвет 2— 4 мм; 2) при сомкнутых зубных рядах — окклюзионная высота.





Отмечается незначительное напряжение группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть, при обязательном расслабленном состоянии мимической мускулатуры.

В поликлинической практике измерения проводятся не в абсолютных линейных величинах вертикального размера нижнего отдела лица, а по расстоянию между двумя произвольно взятыми точками этого отдела.


Рис. 3. Выраженность подбородочной и носогубной складок. Мокнущие углы рта при значительной потере зубов, обусловившей снижение окклюзионной высоты.


Чаще всего пользуются зуботехническим шпателем. Сначала с помощью копировальной бумаги в подносовой области проводят исходную линию измерения. Затем просят обследуемого проглотить слюну и, расслабив мимические мышцы, привести в легкое соприкосновение верхнюю и нижнюю губы (допустимо легкое массажное движение пальцами по проекции собственно жевательной мышцы). На исходную линию устанавливают закругленный конец шпателя и без давления на мягкие ткани перемещают по ручке шпателя (рис. 4) указательный палец до соприкосновения (без давления!) с мягкими тканями подбородка (рис. 4, а). Полученную величину переносят с целью ее фиксации на средний отдел лица (рис. 4, б) или на пластину базисного воска (лист ватмана, картона и т.п.). Этим замером фиксируют расстояние между произвольно взятой точкой (линией) подносовой области и нижним уровнем мягких тканей подбородка, т. е. произвольный размер нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя мышц. Далее просят обследуемого сомкнуть зубные ряды (необходимо убедиться, что произошло полное смыкание зубных рядов) и по описанной методике замеряют нижний отдел лица в центральной окклюзии. Сопоставляют эти величины, соотнося последнее измерение с уровнем отметки на среднем отделе лица или отметок, сделанных на пластине воска, листе ватмана, картоне.

При физиологических видах прикуса (ортогнатический, физиологическая прогения) разница между вертикальным размером нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в относительном физиологическом покое и центрально-окклюзионном соотношении челюстей составляет 2—4 мм. Улиц с глубоким прикусом и аномалийным развитием челюстей это расстояние может быть в пределах от 2 до 13 мм.

Недостатком метода, так же как и других методов измерения с помощью различных линеек, является возможное, различное по величине при повторных замерах давление на мягкие ткани, что естественно ведет к искажению получаемых и сопоставляемых при первом и втором замерах величин. Более точные методы установления изменений размеров нижнего отдела лица описываются при изложении вопросов окклюзии.

Осмотр лица позволяет установить перенесенные ранее болезни или сопутствующие общесоматические заболевания: 1) наличие рубцов в области верхней губы, захватывающих красную кайму губы, свидетельствует об операции по поводу расщелины губы; 2) сухость кожных покровов, наличие своеобразных стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели («симптом кисета») позволяют предположить диагноз системной склеродермии; 3) рубцовые стяжения вследствие термических и химических ожогов;


Рис. 4. Моменты (а—в) измерения относительных размеров нижнего отдела лица. Объяснение в тексте.


4) изменение конфигурации лица и его выражения отмечается при ряде эндокринных нарушений — акромегалическое лицо (следовательно, и акромегалическое строение и соотношение челюстей); 5) интенсивно красное и лоснящееся лицо с наличием у женщин усов и бороды характерно для болезни Иценко — Кушинга; 6) появление трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, ломкости ногтей, сглаженных сосочков языка, потери блеска эмали зубов, активного кариозного процесса при самом активном уходе за полостью рта позволяет предположить наличие железодефицитной анемии. Целенаправленный расспрос больного о сопутствующих заболеваниях, принимаемых по назначению врачаинтерниста лекарственных средствах, обнаружение при обследовании органов зубочелюстной системы черных или чернеющих зубов подтверждают предположение об этом заболевании. Длительное применение препаратов железа ведет к потемнению зубов вследствие реакции препаратов железа с продуктами микробного конгломерата (зубной бляшки) и образованию сульфата железа черного цвета.

Осмотр и обследование органов полости рта

Обследование органов, расположенных в полости рта и ограничивающих ее, является одним из основных моментов, так как именно местное проявление заболеваний определяет врачебную тактику.

Врач уже подготовлен к такому обследованию. Он выслушал жалобы и рассказ больного, имеет данные внешнего осмотра, им мысленно выдвинут ряд предположений — «рабочих гипотез». Однако врач не должен сужать методику обследования и концентрировать внимание лишь на подтверждении предположений или поиске доказательств обоснованности или необоснованности жалоб больного.

Необходимо помнить, что ряд симптомов встречается при различных заболеваниях. Кроме того, в рассказе больных превалируют субъективно оцениваемые ими и наиболее важные с их точки зрения явления, которые, доминируя в физиологическом и психологическом восприятии, могут завуалировать другие, весьма сложные заболевания зубочелюстной системы, протекающие без субъективных ощущений. Важно также помнить, что чаще всего встречается сочетание различных заболеваний зубочелюстной системы и их осложнений.

При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного со знанием физиологических вариантов строения каждого органа. На этом этапе именно сопоставление поможет найти отклонение, т. е. симптом болезни или аномалийного развития и определить важность и значимость его в патологическом процессе.




Обследование проводят в следующей последовательности: 1) оценка зубов; 2) оценка зубных дуг, дефектов в них и взаимоотношения зубных рядов; 3) оценка слизистой оболочки рта; 4) оценка челюстных костей.

Осмотр и обследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета. Сначала осматривают зубы правой стороны нижней челюсти, затем левой и с переходом на верхнюю челюсть, продолжая осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из оценки формы коронки, определения состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, состояния пульпы зуба. При осмотре зуба стоматологическое зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет — в правой. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон (рис. 5); пинцетом определяют подвижность зуба, зондом — целостность поверхностей коронки зуба, чувствительность обследуемого участка, глубину десневой бороздки, а возможно, периодонтального кармана.

Сопоставляя знания анатомической формы зубов с полученными данными, отмечают соответствие или отклонение в форме у каждого обследованного зуба (рис. 6). Одновременно оценивают цвет зуба; замечают изменение цвета всей коронки или отдельных ее участков. При кариесе цвет зуба меняется соответственно степени процесса: исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневых тонов. Если для лечения кариеса применяли амальгамы, наблюдается темно-синее окрашивание, а если пластмассовые материалы — темно-коричневое. У зубов, у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депульпированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает сероватожелтоватый оттенок.





Изменяется цвет эмали у курильщиков, работников кислотных цехов. Цвет и форма зуба могут изменяться при ряде заболеваний (флюороз, дисплазии).

При обследовании коронки зуба важно правильно направить луч света от осветительной лампы или осветить обследуемую зону с помощью световода. Тщательному осмотру подлежат области межзубных контактов, где чаще всего развивается кариес. Форма зубов нарушается при флюорозе, дисплазиях, гипоплазии, клиновидных дефектах, физиологической и патологической стираемости твердых тканей зуба (рис. 7, 8). Это нарушения некариозного происхождения.

Наиболее часто форма зуба изменяется в результате кариеса — патологического процесса, при котором происходит деминерализация твердых тканей с последующим образованием дефекта.

Локализация и частота поражения разных групп зубов различны. Чаще поражаются моляры и премоляры, как правило, фиссуры жевательной поверхности и контактные поверхности. Блэк предложил в зависимости от групп зубов и поверхности поражения классификацию кариозных дефектов.

Кариозным процессом коронковая часть может быть разрушена частично или полностью. При обследовании обнаруживают зубы, запломбированные разными материалами. В этих случаях необходимо визуально и с помощью зонда оценить качество пломбы, степень ее прилегания к тканям зуба, выяснить, не развился ли вторичный кариес (см. рис. 12, а).

Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость ортопедических вмешательств. Это, как правило, предполагает проведение ряда дополнительных исследований: оценка состояния околоверхушечных тканей по данным рентгенологического исследования и правильности пломбирования зубного канала (каналов), определение толщины стенок корней.

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяют в 2 этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. Именно после удаления размягченных тканей можно с достоверностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов, а с учетом топографии дефекта о виде лечения: пломба, вкладка, искусственная коронка, частичная и полная резекция коронковой части с последующим ее восстановлением штифтовыми конструкциями.

Степень разрушения твердых тканей пломбированных зубов определяется относительно, так как не представляется возможным установить объем проведенного врачом перед пломбированием иссечения тканей.

Данные о состоянии коронковой части зуба в виде условных обозначений заносят в одонтопародонтограмму. Существует несколько форм одонтопародонтограмм (рис. 9). Одонтопародонтограмма — это запись результатов исследования коронковой части зуба и функционального состояния пародонта в виде таблицы, содержащей данные измерения глубины десневой бороздки или периодонтальных карманов, сопоставленных с данными рентгенографии.

Основу таблицы составляет развернутая зубная формула.


Рис. 9. Одонтотродонтограмма.


Рис. 10. Вид коронок зубов при локализованной (а) и генерализованной (б) формах патологической стертости.


В первый ряд клеток над и под зубной формулой вносят данные о состоянии тканей зубов верхней и нижней челюстей: С — кариес, Р — пульпит, Pt — периодонтит, R — корень, п — пломба, К — зуб покрыт искусственной коронкой, И — искусственный зуб, замещающий отсутствующий. В этих же клетках стрелкой можно отметить направление смещения подвижного зуба.

В следующие клетки вносят данные зондирования и обводят кружком цифры, соответствующие глубине периодонтального кармана, ориентируясь на условные обозначения, вынесенные слева от таблицы: N — патологических изменений нет; 0 — зуб отсутствует; 1/4 — I степень атрофии (зонд погружается на глубину, равную половине вертикального размера коронки); 1 /, — II степень атрофии (погружение зонда равно величине вертикального размера коронки); 3/4 — атрофия III степени (зуб подлежит удалению) . Функциональное состояние пародонта при различной глубине периодонтальных карманов заранее рассчитано и выражено в условных единицах.

По сумме этих цифр можно судить о функциональном состоянии отдельных групп зубов и всего зубного ряда.

При осмотре коронковой части зубов можно выявить наличие (обычно в возрасте старше 30 лет) фасеток физиологической стертости, характеризующих контактные (окклюзионные) движения нижней челюсти. Их расположение зависит от вида прикуса.

Эти фасетки необходимо отличать от патологической стертости, для которой характерно зональное или полное истирание эмали на окклюзионных поверхностях, с обнажением дентина (более желтого, чем эмаль, цвета) и его истиранием (рис. 10). В ряде случаев, если стертость значительна, в участках дентина, соответствующих рогу пульпы, можно увидеть прозрачные или светло-белые, обычно округлые зоны заместительного дентина. Отмечают, захватил ли процесс стираемости все зубы (генерализованная стертость) или какую-либо отдельную группу зубов (локализованная). Вид прикуса определяет характер убыли твердых тканей: горизонтальная, вертикальная или смешанная форма стираемости.

Фактически фасетки окклюзионной стертости следует отнести к физиологической стертости. Если у лиц старше 30 лет при осмотре не обнаружены такие фасетки, то говорят о задержке истирания. Эта задержка может обусловить развитие патологического процесса в тканях пародонта, особенно если она характерна для отдельных или функционально ориентированной группы зубов.

Зубы, у которых изменен цвет или значительно разрушена коронковая часть, даже при отсутствии субъективных ощущений, подлежат электроодонтологическому и рентгенологическому исследованиям. Эти же исследования показаны для всех зубов с патологической стертостью. Применение данных методов обусловлено тем, что при этом виде поражения патологический процесс захватывает не только твердые ткани, но пульпу и околоверхушечную область. Образующиеся в пульпе дентикли могут быть причиной «пульпитных» болей, а облитерация канала — асептического некроза всего сосудисто-нервного пучка. Процесс может захватить околоверхушечную область пародонта, где чаще всего определяются бессимптомно протекающие кистозный и кистозно-гранулематозный процессы. Гиперестезия эмали, которая определяется по субъективным ощущениям больного, возникновению болей при зондировании окклюзионной поверхности коронки зуба, диктует иную врачебную тактику и комплексное терапевтическое и ортопедическое лечение.

Метод перкуссии (выстукивание)

В общей медицине этот метод широко используется для постановки клинического диагноза и выявления патологических изменений в органах и тканях. Выстукивание в стоматологии производят с помощью ручки пинцета или зубоврачебного зонда. Перкуторный тест (рис. 11) проводят при открытом рте, легко постукивая инструментом по различным участкам окклюзионной (осевая перкуссия) и вестибулярной (угловая перкуссия) поверхностей зуба.

Перкуссия здорового зуба безболезненна и сопровождается громким, ясным звуком. Изменения в пульпе, периодонте, резорбция костной ткани и волокон периодонта изменяют силу и оттенок звука.

По степени болевых ощущений, возникающих при окклюзионной или вестибулярной перкуссии, судят о состоянии околоверхушечных тканей. Для определения болевых ощущений постукивание надо проводить, постепенно увеличивая силу удара, однако удар не должен быть сильным и резким.


Рис. 11. Положение инструмента при осевой (а) и угловой (б) перкуссии.


Если боль возникла при ударе малой силы, не требуется дальнейшего увеличения силы удара. Звуки, получаемые при постукивании, позволяют выяснить состояние пульпы зуба. При перкуссии зуба с погибшей пульпой, депульпированного зуба и с запломбированным каналом звук приглушенный, незапломбированного — тимпанический, напоминающий звук, возникающий при ударе по барабану (звук пустоты). Для установления различия в болевых ощущениях и звуковых колебаниях проводят сравнительную перкуссию, т. е. перкуссию одноименных зубов правой и левой сторон челюсти. Если расширена периодонтальная щель, то при осевой перкуссии слышится притуплённый звук.

Тот факт, что при осевой перкуссии здорового зуба звук более громкий, чем при угловой, свидетельствует о роли волокон периодонта в передаче колебаний на костную ткань, так как при угловой перкуссии в удар вовлекаются зоны волокон, работающих при этом на растяжение.

Притуплённый звук характерен для расстройства кровообращения в периодонте. Отечные ткани как бы поглощают удар. При хронических патологических изменениях в зоне верхушки корня, как правило, отмечают притупление звука при угловой перкуссии.

Притуплённый звук и возникновение болей отмечают при наличии околоверхушечного и маргинального воспаления, гибели компактной костной ткани стенок альвеол.

Подтверждением наличия воспаления в периодонте, помимо притупления звука при перкуссии, является клинический тест давления. Он проводится путем давления на зубы пальцем в течение 30 с. На зубы верхней челюсти оказывают давление в язычном направлении, на зубы нижней челюсти — в вестибулярном.

Сила давления должна быть постоянной, значительной, но не вызывать боли. Тест считается положительным, если к окончанию давления и позже обследуемый ощущает чувство онемения, боль, а при окклюзионных контактах — перемещение зуба. Данные ощущения можно объяснить перемещением интра- и экстравазальной жидкости в периодонте и костной ткани, усугублением нарушения зонального кровообращения на фоне воспалительных процессов.

Метод зондирования

Применяют метод для изучения состояния пародонта по косвенному показателю состояния периодонтальной щели (сохранность круговой связки зуба и волокон периодонта).

Пародонт зуба — это комплекс тканей, имеющих генетическое и функциональное единство: зуб, периодонт с его связочным аппаратом, костная ткань и надкостница, десна. У шейки зуба в десне имеется система волокон циркулярной связки, которая не только прикрепляет десну к зубу, но и защищает периодонт от повреждений. На границе десна — зуб (зубодесневое соединение) имеется десневая бороздка. Нарушение связи эпителиального прикрепления с кутикулой слоя эмали является начальным моментом образования периодонтального кармана. При различных патогенных воздействиях местного и общего характера, сочетании эндогенного и экзогенного воздействия могут развиться различные заболевания.

Распространенными симптомами этих заболеваний являются воспаление, образование периодонтальных карманов, ретракция десневого края.

Определяют наличие и глубину периодонтального кармана с помощью углового стоматологического зонда, конец которого обязательно затуплен, а на поверхности нанесены насечки на расстоянии 1 мм друг от друга (рис. 12). Зонд без усилий вводят в десневую бороздку поочередно с четырех сторон: вестибулярной, оральной и контактных. Если зонд погружается надоtли миллиметра, то говорят об отсутствии пародонтального кармана, иногда его называют зубодесневым, особенно если визуально не установлены воспалительные явления. Критерием определения глубины пародонтального кармана является сопоставление величины погружения зонда с вертикальным размером коронки, который приблизительно в 2 раза меньше длины корня (а следовательно, и вертикального размера стенок альвеол). При воспалении и значительном отеке тканей маргинального пародонта и при гипертрофическом гингивите создается ложное впечатление об образовании патологического десневого кармана. Погружение же зонда от анатомической шейки зуба на половину вертикального размера коронки свидетельствует о глубине поражения, равной 7/4 длины стенки альвеолы, на величину коронки — на 1/2.


Рис. 12. Положение зонда при обследовании коронки зуба (а) и десневой бороздки (б).


Погружение, равное полуторной величине коронковой части, приравнивается к атрофии 3/4 вертикального размера стенки зубной альвеолы.

Разработаны методики определения глубины десневого кармана путем введения в него с 4 сторон 4 различных по конфигурации рентгеноконтрастных штифтов или жидких рентгеноконтрастных веществ из шприца с последующим получением рентгеновского снимка. К сожалению, эти высокоинформативные методы еще не вошли в поликлиническую практику. .

Данные зондирования вносят в одонтопародонтограмму (см. рис. 9), причем, как правило, наибольшую величину погружения зонда с какой-либо стороны зуба. Запись глубины десневого кармана обязательна в истории болезни, так как ни один врач не способен запомнить состояние на день обследования, а следовательно, не записав эти величины, он лишает себя возможности следить за динамикой процесса.

Зондирование обязательно сочетают с осмотром десневого края, отмечая его уровень по отношению к анатомической шейке зуба. В развившейся стадии ряда заболеваний происходит ретракция (уменьшение объема) десны за счет сокращения, укорочения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Вследствие этого десна находится на определенном уровне по отношению к корню зуба, что позволяет говорить о клинической шейке зуба. В подобных случаях для определения степени гибели стенок альвеол и волокон пародонта надо к величине, определяющей глубину погружения зонда в десневой карман, приплюсовать величину обнажения корня (расстояние от анатомической до клинической шейки зуба). Необходимо отметить, появляются ли после выведения зонда кровоточивость и гноетечение. Методом зондирования можно определить наличие поддесневого камня.

Пальпация

Одновременно определяют подвижность зубов пальпаторно или с помощью пинцета, приложив незначительное усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикальном направлениях (рис. 13). На практике пользуются четырьмя степенями подвижности: I — подвижность в каком-либо одном направлении: вестибулярном, оральном, медиальном или дистальном; II — в двух направлениях; III — в вестибулярно-оральном и медиодистальном; IV — подвижность во всех направлениях, а также в вертикальном. Патологическая подвижность является симптомом ряда заболеваний: острого периодонтита, пародонтита, пародонтоза, острой и хронической травмы. Возникает подвижность как следствие воспалительных процессов, сопровождающихся отеком тканей периодонта. Она усиливается при резорбции костной ткани и гибели части периодонтальных волокон.

Ведущую роль в возникновении подвижности играют воспаление и отек. Данные о подвижности зуба (направление) заносят в одонтопародонтограмму. С научной целью применяют специальные приборы, позволяющие определять подвижность с точностью до сотых долей миллиметра (аппараты Копейкина, Мартынека и др.). При осмотре и инструментальном обследовании зубов устанавливают и отсутствие их. При этом следует методом опроса, а при необходимости и рентгенологически исключить ретенированные (не прорезавшиеся) зубы или первичную адентию вследствие гибели зачатка зуба. Для последней характерен тонкий, плохо развитый альвеолярный отросток на месте отсутствующего зуба.


Рис. 13. Пальпаторное (а) и инструментальное (б) определение подвижности зуба.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова