Цифровая рентгенография в изучении рентгеноанатомических особенностей и состояния верхней челюсти

В настоящее время рентгенологический метод исследования в стоматологии является одним из основных методов диагностики. Во-первых, в подавляющем большинстве случаев окончательный диагноз ставится с учетом рентгенологических данных, во-вторых, ни одно стоматологическое вмешательство не может считаться адекватным без детального рентгенологического мониторинга. Это в полной мере касается и дентальной имплантации. Анатомо-физиологические особенности верхней челюсти, патологические состояния верхнечелюстных пазух (ВЧП), альвеолярного отростка и зубов в большинстве случаев усложняет хирургический этап имплантации. Всестороннее изучение этих особенностей с применением лучевых методов диагностики — важная составляющая предоперационной подготовки.

Первой и обязательной методикой, включенной многими стоматологическими клиниками в стандарты качества, является ортопантомография (ОПТГ). Это единственный метод рентгенографии, позволяющий получить полное изображение челюстей, зубов, височно-нижнечелюстных суставов, альвеол и придаточных пазух носа на одном снимке. Применительно к ВЧП ОПТГ можно назвать продольной зонограммой пазух, поскольку выделяется слой, отображающий их в переднезаднем сечении. Мы согласны с мнением многих авторов, что, несмотря на проекционное увеличение и дисторсию изображения, ОПТГ является основой для рационального планирования дальнейшего исследования с использованием других методов визуализации, минимизируя лучевую нагрузку на пациента. Соблюсти принцип полипозиционности рентгенологического обследования позволяют современные панорамные аппараты, оснащенные программой трансверзальной томографии. Тонкие слои с глубиной резкости от 1 мм (в области фронтальных зубов) и 4 мм в области моляров дают возможность определить топографические взаимоотношения дна ВЧП с альвеолярным отростком и зубами, объемные и качественные характеристики кости в зоне предполагаемой имплантации.

Цель нашего исследования — изучение рентгеноанатомических особенностей и состояния верхней челюсти и гайморовых пазух с применением цифровой ОПТГ и трансверзальных томограмм в плане подготовки к дентальной имплантации.

Изучено 230 ортопантомограмм и 56 трансверзальных томограмм пациентов в возрасте от 20 до 72 лет с дефектами верхнего зубного ряда. Из них по 70 ОПТГ оценивали рентгеноанатомические особенности и состояние гайморовых пазух, зубов и альвеолярного отростка верхней челюсти, а по 160 ОПТГ и трансверзальным томограммам — процентное распределение отсутствующих зубочелюстных сегментов по М.З. Миргазизову, количественные и качественные характеристики кости в области предполагаемой имплантации. Рентгенологические исследования выполняли на панорамном аппарате Orthophos XG/DS/Ceph/TSA (Sirona) в программах PIC (ортопантомограмма с постоянным 1,25-кратным увеличением) и TSA (трансверзальная томограмма).

Результаты исследования. Так как ортопантомограмма для гайморовых пазух является переднебоковой проекцией, четко просматриваются их нижние стенки, пространство вдоль медиальных стенок. ВЧП, как правило, асимметричны по формам, размерам и строению дна. Размеры ВЧП весьма вариабельны. Рентгенологически по ОПТГ об их размерах можно судить по границам относительно проекций зубов. Так, границы пазух небольших размеров проходят от второго премоляра до второго моляра (1 вариант), границы более крупных пазух — от первого премоляра или даже клыка до третьего моляра (2 вариант). Пазухи с очень высокой пневматизацией могут распространяться на бугор верхней челюсти. Такие пазухи в литературе носят название Pneumosinus dilatans (3 вариант).

При изучении 70 ОПТГ выявлено, что у 19 пациентов (27,1%) размеры ВЧП соответствовали 1 варианту, у 21 (30%) — 2 варианту и у 28 пациентов (40%) — 3 варианту. Размеры ВЧП во многом зависят от выраженности их бухт. Следует также учитывать, что при удалении зубов и снижении давления на пазуху извне наряду с атрофией альвеолярного отростка происходит углубление альвеолярной бухты, усиление пневматизации пазухи и, следовательно, увеличение ее в объеме.

В нашем исследовании уменьшение высоты альвеолярного отростка до дна верхней челюсти пазух наблюдалось у 42 пациентов (60%). Причем у 13 из них (18,6%) она составляла менее 5 мм. Такие же данные были получены при изучении 160 ОПТГ и 56 трансверзальных томограмм на предмет количественных параметров кости в зонах предполагаемой имплантации. Из 466 челюстных сегментов в 136 случаях (29,2%) высота альвеолярного отростка составляла от 5 до 9 мм, в 148 (31,8%) случаях — менее 5 мм. Таким образом, в 61% случаев высота челюстного сегмента была ниже необходимой для неосложненной дентальной имплантации. В 32 случаях (45,7%) визуализировались костные перегородки.

Верхушки корней зубов верхней челюсти в зависимости от строения и величины гайморовой пазухи могут располагаться на некотором расстоянии от нижней стенки синуса, тесно прилегать к ней, выступать в просвет пазухи либо располагаться в толще ее латеральной и медиальной стенок. В данном исследовании у большинства пациентов апексы верхних зубов тесно прилегали к кортикальной пластинке дна пазух (31 пациент, 44,3%). В 28 случаях (40%) корни наслаивались на изображения синусов. У 6 пациентов (8,6%) определялось выстояние корней в полость пазух, и в 8 случаях (11,4%) корни находились на расстоянии от дна синусов. Установлено, что у 37 пациентов (52,9%) периапикальные ткани и ткани пародонта зубов были наиболее интимно связаны с гайморовыми пазухами, что являлось причиной возникновения воспалительной реакции слизистой оболочки синусов при наличии воспалительных изменений в околозубных тканях. Данные изменения (89 случаев) выявляешь в виде расширения периодонтальных щелей (45; 50,6%), периапикальных деструкции различной протяженности (22 случая; 24,7%), остаточных корней (6; 6,7%) и пародонтита (16 случаев; 18%).

Рентгеносемиотика изменений слизистой оболочки ВЧП на исследованных ОПТГ включала следующие симптомы: 1) затемнение нижних отделов пазух, 2) полоса тени у стенок пазух, 3) полициклические тени, обращенные выпуклостью в полость пазухи, 4) дополнительные полуовальные тени с широким основанием у стенок пазух. Наличие затемнения в нижних отделах пазух предположительно свидетельствовало о значительном отеке и утолщении слизистой оболочки. Выявление пристеночных линейных и полициклических теней свидетельствовало о возможном небольшом утолщении слизистой оболочки или о ее полипозном изменении. Дополнительные полуовальные тени на широком основании у стенок пазух при сохранной замыкательной пластинки дна пазухи интерпретировались как ретенционные или ложные риногенные кисты. Затемнение нижних отделов синусов выявлено у 22 пациентов (31,4%), пристеночные тени — у 27 (38,6%), полициклические тени — на 7 ОПТТ (10%), дополнительные полуовальные тени — у 3 (4,3%). В 2 случаях (2,8%) обнаружены инородные тела (пломбировочный материал) в просвете пазух. Следует отметить, что данные симптомы в большинстве случаев сопровождались воспалительными изменениями в периапикальных тканях или в пародонте, прилегающих к синусу зубов.

Таким образом, двухпроекционное рентгенологическое исследование (ОПТГ и трансверзальные томограммы) позволило получить большой объем информации о рентгеноанатомических особенностях и состоянии верхней челюсти и синусов, которая необходима для предоперационной подготовки к дентальной имплантации на верхней челюсти.


З.И. Ярулина, Г.Т. Салеева, М.А. Чибисова
ГОУ ВПО «Казанский ГМУ», Санкт-Петербургский институт стоматологии, стоматологическая клиника «Рокада мед»