Базовый неврологический осмотр пациента в коматозном состоянии

A. дыхание (частота и тип): наиболее частый вид нарушений при изменении уровня сознания

1. Чейн-Стокса: глубина вдохов постепенно увеличивается до максимума, а затем снижается, после чего следует дыхательная пауза, а затем цикл повторяется. Фаза углубленного дыхания обычно длиннее, чем фаза апноэ. Обычно этот тип дыхания наблюдается при диэнцефальных поражениях или поражении обоих мозговых полушарий (неспецифическом), напр., раннее повышение ВЧД или метаболические нарушения. Развивается в результате повышенной ответной реакции на СО2

2. гипервентиляция: развивается обычно в ответ на гипоксемию, метаболический ацидоз, аспирацию или отек легкого. Истинная центральная нейрогенная гипервентиляция встречается редко; обычно она наблюдается при поражениях в области моста. Если другие стволовые симптомы отсутствуют, можно предположить психиатрическое заболевание

3. кластерное: периоды частых нерегулярных дыхательных движений, разделенные периодами апноэ; может напоминать дыхание Чейн-Стокса, может сочетаться с разными типами вдохов. Наблюдается при поражении верхних отделов продолговатого мозга и нижней части моста. Угрожающий признак

4. апноэстическое (редкая форма): пауза после полного вдоха. Указывает на поражение моста, напр., при окклюзии ОА

5. атактическое (типа Биота): бессистемные изменения частоты и глубины дыхания. Наблюдается при поражениях продолговатого мозга. Обычно наблюдается в предагональном состоянии

B. зрачки (величина в мм) при обычном освещении и их прямая и содружественная реакция на свет

1. зрачки равной величины, реагирующие на свет: за некоторыми исключениями обычно указывают на токсико-метаболическую причину комы (может наблюдаться гиппус – ритмичные сокращения и расширения зрачков). Реакция зрачков на свет является наиболее полезным симптомом для разграничения метаболического и органического коматазных состояний
A) единственные метаболические причины фиксированных/расширенных зрачков: отравление глютетимидом, аноксическая энцефалопатия, антихолинэргики (включая атропин), иногда отравление ботулиническим токсином
B) наркотики вызывают сужение зрачков (миоз) со слабой способностью к сужению и вялой реакцией на свет (при тяжелой передозировке зрачки могут быть настолько узкими, что для того, чтобы увидеть их реакцию на свет необходимо увеличительное стекло)

2. зрачки неодинаковой величины [NB: афферентное поражение зрачка не приводит к анизокории]:
A) фиксированный и расширенный зрачок: обычно в результате паралича глазодвигательного нерва. Может быть признаком вклинения, особенно если имеется комбинация расширенного зрачка с параличом наружных мышц этого же глаза, иннервируемых III-им ЧМН (глазное яблоко повернуто вниз и кнаружи)
B) возможно, это синдром Горнера: убедитесь в отсутствии окклюзии/расслоения сонной артерии

3. двусторонние нарушения зрачков
A. точечные зрачки с минимальной реакцией на свет, которую можно определить только с помощью увеличительного стекла5: поражение моста (нарушение поступления симпатической стимуляции; парасимпатическая стимуляция начинает преобладать в ядре Эдингера-Вестфаля)
B. двусторонние расширенные и фиксированные зрачки (7-10 мм): субтотальное поражение продолговатого мозга или состояние сразу же после аноксии или гипотермия (Т тела <32,2ºС)
C. зрачки средней величины (4-6 мм) и фиксированы: более обширное поражение среднего мозга, предположительно в результате прерывания симпатической и парасимпатической иннервации

C. функция наружных мыщц глаза

1. косоглазие в покое
A) двустороннее нарушение конъюгации:
1) поражение лобной доли (лобный центр противоположного взгляда): взор обращен в сторону очага поражения (от гемипареза). Взор обращен в противоположную сторону от эпилептического очага (в сторону дергающихся конечностей); возможен эпилептический статус. Рефлекторные движения глаз не нарушены
2) поражение в области моста: взгляд обращен от очага поражения в сторону гемипареза; калорическая проба нарушена на стороне поражения
3) «неправильный» взгляд: кровоизлияние в медиальный таламус. Взгляд направлен от очага поражения в сторону гемипареза (в нарушение аксиомы, что при супратенториальном очаге поражения взгляд всегда направлен в сторону очага)
4) взгляд, направленный вниз: может сочетаться с нереагирующими зрачками (синдром Парино-=ъ). Возможные причины: поражение в области таламуса или среднего мозга в области покрышки, метаболическая кома (особенно барбитуровая); может наблюдаться после припадка
B) одностороннее расходящееся косоглазие на стороне увеличенного зрачка (паралич III-го ЧМН): вклинение крючка
C) одностороннее сходящееся косоглазие: поражение VI-го (отводящего) ЧМН
D) косоглазие:
1) поражение III-го или IV-го ЧМН/ядра
2) инфратенториальный очаг (часто в дорсальной части среднего мозга)

2. спонтанные движения глаз
A) «windshield wiper eyes»: редкие плавающие движения глаз. Этот симптом не может быть использован для локализации очага поражения. Указывает на непораженные ядро III-го ЧМН и медиальный продольный пучок
B) периодические изменения положения глаз, т.н. «пинг-понговые глаза»: глаза отклоняются из стороны в сторону с частотой х 3-5 раз/сек (с задержкой на 2-3 сек в каждом положении). Обычно это является признаком двусторонних мозговых нарушений
C) подергивания глаз: повторные быстрые вертикальные отклонения книзу с медленных возвращением в нейтральное положение. Очаг в области моста

3. межъядерная офтальмоплегия: в результате поражения медиального продольного пучка (МПП) (перерыв волокон, направляющихся к противоположному ядру III-го ЧМН). Глазное яблоко на стороне поражения МПП не приводится при спонтанных движениях глаза или при рефлекторной стимуляции (напр., калорической пробой)

4. рефлекторные движения глаз (приемы для оценки состояния ствола мозга)
A) окуло-вестибулярный рефлексА, т.н. холодовая калорическая проба: перед тем как ее проводить следует исключить перфорацию барабанной перепонки. При положении изголовья кровати, поднятом на 30° промывают одно ухо 60-100 мл ледяной воды
1) у пациента в коматозном состоянии с неповрежденным стволом мозга возникает тоническая содружественная девиация взгляда в сторону холодового раздражения, которая может быть задержана на ≥1 мин. Быстрого компонента (нистагма) (коркового компонента) не наблюдается, даже если ствол мозга не поражен
[NB: окуло-цефалический рефлексВ («кукольные глаза») дает такую же информацию, что и окуло-вестибулярный рефлексС, но представляет больший риск для СМ, если не исключена травма шейного отдела позвоночника]
2) зрачки не реагируют на свет: симметричные, могут быть в результате действия специфического токсина (напр., нервно-мышечные блокаторы или барбитураты), возможна метаболическая причина, смерть мозга или массивное инфратенториальное объемное образование
3) асимметричные: инфратенториальное образование, особенно, если реакция не соответствует параличу III-го ЧМН (вклинение). Обычно сохраняются при токсико-метаболической коме
4) нистагм без тонического отклонения (напр., глаза остаются в первичном положении): фактически диагностический признак психогенной комы
5) противоположное глазное яблоко не приводится: межъядерная офтальмоплегия (поражение МПП)
B) оптокинетический нистагм: серьезное основание для подозрения на психогенную кому

D. двигательная система: мышечный тонус и рефлексы, реакция на болевое раздражение, симптом Бабинского (обратите внимание на асимметричность)

1. адекватное состояние: указывают на отсутствие поражений коры и кортико-спинальных трактов
2. асимметрия: супратенториальное поражение (мышечный тонус обычно повышен), метаболические причины комы мало вероятны
3. епостоянные/меняющиеся: припадки, психиатрические причины
4. симметричные: метаболические причины (обычно реакции понижены). Астериксис, тремор, миоклонус могут наблюдаться при метаболической коме
5. гипорефлексия: следует подумать о микседемовой коме, особенно если за несколько недель до этого у пациента была операция на гипофизе
6. виды:
A) декортикационная ригидность: руки согнуты, ноги разогнуты: обширное корковое или подкорковое поражение
B) децеребрационная ригидность: руки и ноги разогнуты: поражение ствола мозга на уровне или ниже нижней части среднего мозга
C) руки согнуты, в ногах тонус понижен: поражение покрышки моста
D) в руках тонус низкий, в ногах нормальный (синдром «man-in-the-barrel»): аноксическое повреждение (плохой прогноз)

E. цилио-спинальный рефлекс (расширение зрачка при болевом кожном раздражении): проверка целостности путей симпатической иннервации

1. выражен с двух сторон: метаболическая кома
2. с одной стороны: возможно повреждение III-го ЧМН (вклинение), если наблюдается на стороне большего зрачка. Возможен предшествующий синдром Горнера, если наблюдается на стороне меньшего зрачка
3. отсутствует с двух сторон: обычно не имеет диагностического значения

А окуло-вестибулярный рефлекс (калорическая проба): ожидаемая реакция обычно воспринимается неправильно. У нормального пациента в сознании наблюдается медленное отклонение глаз в сторону холодового стимул с нистагмом (который носит название быстрой или корковой фазы) в противоположную сторону. У пациентов в коматозном состоянии нистагм отсутствует

В окуло-цефалический рефлекс (симптом «кукольных глаз» или «кукольной головы»): не следует проводить, если нет уверенности в отсутствии повреждения шейного отдела позвоночника. У пациента в сознании глаза либо двигаются вместе с поворачиваемой головой или, если поворот осуществляется достаточно медленно, а пациент следит за объектом, наблюдается содружественное движение глаз в противоположную сторону6 (сравни с окуло-вестибулярным рефлексом, который не зависит от уровня сознания пациента). При коматозном состоянии с неповрежденным стволом мозга и ЧМН также наблюдается содружественное отклонение глаз в противоположную сторону (положительный симптом «кукольных глаз»)

С окуло-вестибулярные рефлексы могут отсутствовать, а окуло-цефалический сохраняться при нарушении поступления вестибулярных сигналов, напр., в результате токсического действия стрептомицина при лабиринтите или двусторонней невриномы слухохового нерва

Гринберг. Нейрохирургия