Аппараты для чрескостного остеосинтеза

Современные внешние аппараты для чрескостного остеосинтеза обеспечивают обездвиживание отломков (фиксация, стабилизация), их коррекцию, компрессию или дистракцию и состоят из следующих основных элементов:
1. Опорные рамы (кольца, полукольца, дуги, квадратные или прямоугольные рамы и др.), имеющие не только различную форму, но и размеры. К ним закрепляют стержни и спицефиксаторы.
2. Спицы, стержни и винты для скрепления отломков с аппаратом.
3. Стержни с гайками для соединения между собой опорных рам и осуществления компрессии или дистракции.
4. Спицефиксаторы для закрепления спиц.

Выделяют два основных вида аппаратов: с перекрещивающимися спицами (Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза, «Синтез», Демьянова и др.) и с одноплоскостным проведением их (Гудушаури, Сиваша, Ткаченко — Гайдукова и др.).

Аппарат Волкова-Оганесяна.

Аппарат Волкова — Оганесяна, представленный на рис. 77, позволяет проводить фиксацию спиц строго по оси симметрии скобы. Благодаря этому значительно усиливаются прочность конструкции и жесткость фиксации костных отломков в аппарате, что способствует срастанию отломков и сохранению движений в суставах поврежденной конечности. Постепенное и дозированное натяжение спиц с помощью плашек. Вершины скоб устройства без спиценатягивателя поддерживает натяжение и корректирует его в процессе лечения.



Аппарат состоит из четырех соединенных между собой скоб, условно называемых основными (3, 8) и замыкающими (1, 11). Скоба 1 со скобой 3 и скоба 8 со скобой 11 соединены двумя опорными болтами и гайками 10 с фигурными шайбами; скобы 3 и 8 между собой соединены двумя боковыми дистракторами 10 с помощью плашек.

Вершины скоб 3 и 8 соединяются с помощью переднего дистрактора, предназначенного для устранения углового смещения костных отломков в сагиттальной плоскости и для увеличения жесткости фиксации отломков с помощью аппарата. Передний дистрактор 2 состоит из зажимных гаек 4 и конусных замков 5, цанговых зажимов и стержня 2, заканчивающихся выпуклыми сферическими поверхностями, которые входят в соответствующие вогнутые сферические поверхности цанговых зажимов. Перед репозицией костных отломков зажимные гайки
4 шарниров слегка расслабляют, а затем после устранения смещения опять затягивают. Боковые дистракторы 10 аппарата с помощью разводных гаек 21 соединяют скобу 3 со скобой 8. Каждый боковой дистрактор посередине имеет два перекрещивающихся друг с другом направляющих цилиндра (7, 17). В каждом направляющем цилиндре с помощью ходового винта передвигается ползун с зафиксированным в нем концом дистрактора, что приводит к перемещению скоб 3 и 1 относительно скоб 8 и 11. Одновременным вращением ходовых винтов направляющих 20, расположенных продольно длинной оси браншей скобы, осуществляется перемещение скоб относительно друг друга в сагиттальной плоскости. Если имеется и ротационное смещение, ходовые винты вращают в разные стороны. При вращении ходовых винтов 18 поперечно расположенных направляющих 20 скобы передвигаются во фронтальной плоскости. При расслаблении стопорных болтов 16 направляющие цилиндры 20 вращают вокруг своей оси в кожухах, что дает возможность устранить угловое смещение костных отломков.

После наложения аппарата на костные отломки с помощью разводных гаек 21 боковых дистракторов 10 и разводных гаек 6 переднего дистрактора 2 устраняют смещение отломков по длине с последующей дистракцией или компрессией костных отломков при необходимости. При этом вращают разводные гайки 21 только лишь на одних концах боковых дистракторов 10; с помощью гаек 21 других концов дистракторов их прочно закрепляют в скобах. Если имеется и угловое смещение во фронтальной плоскости, больше разводят гайку 21 бокового дистрактора 10 со стороны открытого угла. Для устранения углового смещения в сагиттальной плоскости вращают разводные гайки переднего дистрактора 2. Перед устранением угловых смещений костных отломков стопорные болты 9 направляющих цилиндров расслабляют, а после устранения смещения опять затягивают. Устранение смещения отломков по ширине с последующей их боковой компрессией и ротационных смещений осуществляют с помощью направляющих с ползунами, причем для устранения смещения костных отломков по ширине во фронтальной плоскости одновременно вращают ходовые винты 18 направляющих. Смещение отломков по ширине в сагиттальной плоскости устраняют вращением ходовых винтов сагиттально расположенных направляющих. Если имеется и ротационное смещение, больше вращают ходовой винт 16 соответствующей стороны. Перед устранением смещения отломков по ширине и ротационных смещений зажимные гайки 19 ползунов слегка расслабляют, затем после устранения смещений опять затягивают.

Натяжение и фиксацию спиц 13 в аппарате выполняют с помощью полого стержня (штуцера) 12, имеющего осевое отверстие, наружную резьбу с натяжной гайкой 15 для натяжения спицы, стабилизатор в виде лыски и болта 14 для предупреждения вращения стержня. Осевое отверстие в штуцере имеет разный диаметр и предназначено для проведения через него спицы, конец которой снабжен утолщением, превышающим диаметр внутреннего отверстия.

Аппарат Илизарова.

Аппарат состоит из колец, стержней, спицефиксаторов (рис. 78, а). Диаметр колец различный (для бедра, голени, плеча и предплечья), их собирают из 2 полуколец, стыки между которыми перекрываются накладками. До сборки аппарата на каждое полукольцо нанизывают 2 спицефиксатора. Спицефиксатор выполнен в виде ползунка с окном, имеет паз для спицы и стопорный винт. При завинчивании стопорного винта спицу, проходящую в пазу спицефиксатора, прижимают к плоскости кольца и закрепляют. В кольцах имеются отверстия диаметром 7 мм, расположенные по всей окружности (через каждые 30°). Отверстия предназначены для соединения колец стержнями, которые закрепляют гайками. В комплекте представлено 2 вида стержней — стяжные и растяжные; стяжные — диаметром 6 мм с нарезкой и растяжные — имеют телескопическое устройство (внутренний стержень диаметром 6 мм) с нарезкой на одном конце; трубчатый наружный стержень на тонкой части (диаметром 6 мм) имеет нарезку, а на другой части расположена трубка со стопорным винтом для внутреннего стержня.



Наличие этого устройства позволяет изменять длину стержня. В комплект аппарата входят пластинчатые приставки с отверстиями и длинные боковые планки с пазом, предназначенные для коррекции положения отломков, а также натягиватель спиц, гаечные ключи и кусачки. В аппарате используют спицы диаметром 1,5 мм, длиной больше на 6 см диаметра кольца. Для надежной фиксации отломков аппарат монтируют из 4 колец.

В дальнейшем Г. А. Илизаров усовершенствовал свой аппарат и создал оригинальный набор для чрескостного остеосинтеза. Набор предназначен для наружной чрескостной фиксации и управления положением отломков в основном длинных трубчатых костей. Его используют при лечении вывихов, переломов костей и их осложнений, а также для удлинения костей конечностей, изменения их формы и лечения других деформаций.
Набор включает унифицированные детали, из которых можно собрать различной формы аппарат в зависимости от поставленных лечебных задач (рис. 78, б).

Неразъемные кольца имеют отверстия для крепления спиц болтовыми фиксаторами. Их применяют в аппаратах вблизи суставов при внутрисуставных переломах голени, дистального конца бедра, предплечья.

Полукольца с внутренним диаметром до 150 мм имеют отверстия через каждые 10°. Спицы на них фиксируют болтовыми фиксаторами. Эти кольца используют в аппаратах на плече и предплечье у взрослых и у детей на голени. Полукольца с внутренним диаметром от 160 до 240 мм имеют отверстия через каждые 30°. Спицы закрепляют рамочными резьбовыми спицефиксаторами. Эти полукольца используют в аппаратах на бедре и голени.

Дуги имеют внутренний диаметр от 80 до ПО мм, и отверстия в них расположены в шахматном порядке. Спицы закрепляют болтовыми фиксаторами. Другие дуги имеют внутренний диаметр от 120 до 160 мм и дугообразные пазы. Спицы закрепляют с помощью разборных рамочных спицефиксаторов.

Рамочный разборный спицефиксатор состоит из П-образной скобы, планки и 2 гаек.
Стержни резьбовые в комплекте представлены 4 типами: с резьбой на концах, со сплошной нарезкой, с косым пазом на конце и с поперечным отверстием у одного конца.

Планки имеют вид пластинок с отверстиями и длину от 45 до 115 мм и от 130 до 330 мм; их используют как соединительные детали при сборке аппарата и как дополнительные боковые опоры.

Кронштейны используют для сборки шарнирных соединений и закрепления спиц, проведенных вне плоскости основных опор аппарата.

Планки винтообразные применяют в соединениях аппарата, требующих перехода в плоскость, перпендикулярную плоскости крепления планки.

Муфта резьбовая служит для соединения резьбовых стержней.

Шайба с пазом предназначена для закрепления спиц на резьбовых хвостовиках деталей.

Шайба прокладочная используется для прокладки между гайкой и подвижной деталью.

В комплект входят спиценатягиватели с устройством, обеспечивающим дозированное натяжение спиц, а также спицы диаметром 1,5 и 1,8 мм, гладкие и с упорной площадкой. Спицы имеют трехгранную и одногранную заточку. Первые предназначены для проведения через метафизарные отделы костей, вторые — через диафиз.

Набор позволяет в совершенстве осуществлять фиксацию отломков и управлять их положением. Конструкция аппарата позволяет проводить спицы в любых направлениях и управлять перемещениями в аппаратах, осуществлять как постепенное, дозированное, так и одномоментное перемещение.

Продольное перемещение фрагментов проводят путем перемещения опор с помощью резьбовых стержней и дозированного перемещения спиц. Перемещение по ширине осуществляют дугообразным изгибом спиц, а также путем перемещения опор по ширине относительно друг друга. Угловые перемещения возможны при использовании спиц с упорными площадками, а при наличии значительного сопротивления тканей используют компоновку аппарата с опорной балкой. Ротационное перемещение осуществляют путем переноса точек закрепления спиц на опоре с последующим одномоментным натяжением, переносом стержней, соединяющих опоры.

Аппараты Калнберза.

Аппараты Калнберза бывают 2 видов: напряженные и жесткие системы. Напряженные системы («стресс-аппарат») представляют собой динамические конструкции, в которых кольца соединены между собой с помощью цилиндрических пружин (рис. 79, а).



Гибкость пружины и создаваемое пружинами постоянство как компрессионного, так и дистракционного эффекта облегчают коррекцию различных смещений костных отломков и способствуют устранению порочных положений при контрактурах суставов. Аппараты содержат пластмассовые кольца с отверстиями, через которые проводят цилиндрические пружины. Кольца существуют 5 размеров. Спицы закрепляются накидными спицефиксаторами.

Жесткая система («ригидаппараты») представляет собой переналаживаемые конструкции, обеспечивающие высокую стабильность фиксации (рис. 79,б). Кольца аппарата соединены между собой резьбовыми стержнями. Аппараты комплектуются гладкими пластмассовыми кольцами круглого поперечного сечения без отверстий. Кольца имеются 5 диаметров. Стержни устанавливают по внутренней или наружной поверхности кольца и фиксируют с помощью специальных зажимов, образуя отдельные сборочные узлы. Стержни выполнены с резьбой, позволяющей использовать в жесткой системе аппаратов пластмассовые гайки для перемещения или изменения угла наклона колец.

Аппарат «Синтез».

Комплект аппарата включает 3/4 и 1/4 кольца, фиксаторы спиц со спиценатягивающим устройством, стержни, пластины, приспособления для устранения смещения отломков (рис. 80). Дополнительное оснащение: гаечные ключи, специальный ключ, линейка металлическая, кусачки технические. Аппарат имеет кольца 5 типоразмеров с внутренним диаметром 140,160, 180, 200, 220 мм и предназначен для лечения открытых и закрытых переломов костей, ложных суставов, удлинения сегментов конечностей, артродезирования суставов.



Аппарат отличается тем, что отверстия снабжены сквозными пазами, открытыми наружу. Полукольца соединяются между собой двумя утолщенными поверхностями. Через пазы в отверстия устанавливают стержни и крепят их гайками, имеющими посадочные места для отверстий. Это, прежде всего, облегчает и значительно сокращает время монтажа аппарата, а также при необходимости (создание операционного простора при повторной хирургической обработке) он может быть быстро частично демонтирован без нарушения прочности фиксации отломков, что обеспечивает необходимый операционный простор при повторных хирургических вмешательствах (рис. 81).

Универсальные спицефиксаторы Ткаченко (рис. 82) обеспечивают надежное закрепление спиц и постоянное их натяжение в процессе лечения. Их легко можно установить на кольцах, штангах, применять для создания различных видов компрессии (встречно-боковая, перемещение фрагментов и др.). При необходимости в процессе лечения их можно передвигать и заменять другими для устранения смещения отломков. Дополнительные спицефиксаторы закрепляют на резьбовых стержнях для усиления фиксации отломков как в диафизарных отделах, так и при околосуставной локализации.

Аппарат состоит из 4 колец, соединенных съемными резьбовыми стержнями. Фиксацию отломков выполняют чрескостно проведенными спицами. Конечность фиксируют на травматологическом столе или в специальном приспособлении, проводят репозицию отломков. Фиксацию каждого отломка осуществляют 2 кольцами с крестообразно закрепленными в них 2 парами спиц. После коррекции положения колец проводят натяжение спиц и закрепляют их съемными спицефиксаторами. Натяжение спиц проводят после их закрепления в спицефиксаторах с помощью гайки. Дозированно спицы натягивают специальным ключом. Коррекция положения, низведение отломков, отдельных костных фрагментов или их фиксация могут быть достигнуты путем применения штыкообразных (с упорной площадкой) спиц или изогнутых спиц, закрепленных в спице-фиксаторах, установленных на кольцах или резьбовых стержнях. После проведения спицы ее закрепляют в спицефиксаторе, и в зависимости от поставленной задачи проводят одномоментное или постепенное вытяжение. Для устранения значительных смещений отломков по ширине, а также для соединения колец аппарата различного диаметра применяют пластинку. Устранение угловых смещений проводят с помощью репонирующего устройства, закрепленного на кольцах или стержнях. В верхней части бедра используют 3/4 кольца, которые с помощью пластинок соединяют со стержнями дистально расположенных колец.

Аппарат Демьянова.

Одной из модификаций аппарата Илизарова является аппарат Демьянова (1974). В отличие от аппарата Илизарова, в этом аппарате в кольцах, собранных из полуколец, вместо отверстий сделаны дугообразные пазы, ширина которых равна диаметру отверстий в аппарате Илизарова (7 мм). Кроме 4 дугообразных пазов, каждый из которых занимает почти четверть кольца, имеются и 4 отверстия — 2 по середине полуколец и 2 по концам. Последние служат для соединения полуколец в кольца. Стержни обычные, длинные и короткие, как в аппарате Илизарова. Стержни могут проходить как через отверстия колец, так и через дугообразные пазы. Спицефиксаторы съемные. Они изготовлены в виде небольших болтов (из болта М8) с уплощенной до 6 мм нарезной частью и с отверстием для спицы (диаметром 2 мм) под головкой болта. Уплощенный болт не проворачивается в дугообразном пазу кольца. Спицефиксаторы (уплощенные болты) являются съемными и свободно (до фиксации спицы) перемещаются в дугообразном пазу кольца. Дугообразные пазы в кольцах (вместо отверстий в аппарате Илизарова) позволяют, во-первых, применять более простые в изготовлении и более надежные съемные спицедержатели; во-вторых, они дают возможность большого маневрирования при перемещении стержней для устранения ротационного (по периферии) смещения отломков; в-третьих, они позволяют перемещать спицы по кольцу, вплоть до переноса спицедержателя через соединительный стержень (рис. 83).



При лечении переломов более удобно пользоваться аппаратом Демьянова с длинными стержнями. Расположение пазов и отверстий в аппарате соответствует расположению отверстий в аппарате Илизарова, и поэтому кольца в аппарате Демьянова могут комбинироваться с кольцами аппарата Илизарова или с кольцами с раззенкованными отверстиями. Так же, как и при пользовании аппаратом Илизарова, при установке аппарата Демьянова можно применять штыкообразно изогнутые спицы или спицы с упорными площадками, а также все другие детали, входящие в комплект аппарата Илизарова.

При осложнениях, требующих замены спицы, могут быть применены специальные выносные спицедержатели, которые позволяют к тому же кольцу фиксировать натянутую спицу, проведенную несколько дистальнее или проксимальнее извлеченной.
Для применения штыкообразных спиц и спиц с упорными площадками используется так называемый кубический стержне-стержневой соединитель. Он имеет вид куба со сторонами 20 и 16 мм. В кубе сделаны два перпендикулярно расположенных канала диаметром 7 мм; через один канал проводится соединительный стержень с нарезкой длиной, достаточной для соединения двух центральных (парафрактурных) колец. На соединительный стержень навинчиваются гайки, которыми стержне-стержневой соединитель и фиксируется. Концы соединительного стержня скрепляются с кольцами. В другой канал стержне-стержневого соединителя вводится стержень-спиценатягиватель с косой прорезью на одном конце, в котором путем навинчивания гайки фиксируется спица. При этом выстоящий конец может не скусываться. На другой конец этого стержня навинчивается гайка, при вращении которой стержень перемещается в стержне-стержневом соединителе и натягивает спицу.

Это приспособление позволяет осуществлять боковое смещение отломка по любому направлению; оно легко перемещается в пазах колец по дуге, а перемещение по длине производится смещением по соединительному стержню кубического стержне-стержневого соединителя.

При необходимости применения спицы с упорной площадкой для вытяжения по косому направлению компонуется приспособление из двух кубических стержне-стержневых соединителей, скрепленных между собой болтом. Через свободный канал одного из них проводится стержень-спиценатягиватель, через свободный канал другого — соединительный стержень. При такой компоновке двух кубических соединителей направление вытяжения спицей (штыкообразной, с упорной площадкой) ограничений практически не имеет.

Аппарат Гудушаури.

Аппарат Гудушаури состоит из двух треножных дуг, репонирующей дуги и двух разводных стержней с ленточной резьбой и миллиметровыми делениями на шлице (рис. 84). Одна из спаренных (треножных) дуг с помощью прорезей на двух ее концах, бобышки и винта подвижно соединена с разводными стержнями гайками. Другая спаренная (треножная) дуга с помощью специальных гаек передвигается по разводным стержням. В месте соединения дуг, образующих спаренные дуги, сделаны прорези, в которые вставлены болты. На одном конце каждого из болтов расположены две скошенные шайбы. На противоположных концах спаренной дуги находятся такие же прорези со вставленными в них болтами. Болты с шайбой и гайкой на одном конце и с ушком для введения в него спиценатягивателя могут передвигаться по прорезям. Репонирующая дуга в верхней части имеет ответвление с изгибом под правым углом, на конце которого находится отверстие для винта, служащего для перемещения дуги в горизонтальной плоскости. На концах репонирующей дуги есть прорези, по которым при ослаблении гаек она вместе с соединяющейся с ней дугой может быть поднята вверх, опущена вниз или повернута вокруг оси. В последнем случае дистальный отдел поврежденной конечности поворачивают в нужную сторону вместе с дистальной спаренной дугой, после чего гайки вновь закрепляют. Дистальная спаренная дуга предназначена для закрепления на дистальный отломок, проксимальная — на проксимальный. Разводные стержни имеют резьбу и шкалу с миллиметровыми делениями для определения разведения или сближения дуг. К аппарату прилагают спиценатягиватель и шестигранный ключ для гаек.



Аппарат Гудушаури предназначен главным образом для фиксации отломков костей голени, но может быть использован и при переломах плеча и предплечья. При переломах костей голени аппарат накладывают на ее переднюю поверхность, при переломах плеча — на наружную, а костей предплечья — в зависимости от поврежденной кости.

Спицы проводят по 2 в каждый отломок и под углом друг к другу, соответственно спаренным дугам аппарата, — в одной плоскости. Расстояние между местом введения дистальной и проксимальной спиц хирург выбирает в зависимости от уровня перелома костей, зоны повреждения кости и мягких тканей, но обязательно вне патологического очага. Для определения направления введения спиц в аппарате с установленными на нужном расстоянии дугами вместо спиц в натянутом состоянии закрепляют шелковые нити. Нити окрашивают метиленовым синим, и аппарат в собранном положении прикладывают к поврежденному сегменту конечности. На коже поврежденного сегмента остаются отпечатки нитей, которые служат ориентиром для введения спиц. Спицы вводят по возможности через ось отломка, чтобы они проходили через кость в местах ее наибольшей толщины, затем их прочно фиксируют в ней. Проведение спиц строго по проекционным линиям-отпечаткам и в одной плоскости имеет очень большое значение. После проведения всех 4 спиц накладывают аппарат и закрепляют три проксимальные спицы.

Для успешного использования всего репонирующего запаса аппарата перед его наложением дистальную дугу передвигают в сторону смещения дистального отломка. Если, например, дистальный отломок смещен кнаружи и кзади, то дистальную дугу аппарата до фиксации спиц передвигают также кзади и кнаружи. При наложении аппарата стремятся, чтобы фиксируемые отломки кости располагались по середине дуг, а разводные стержни находились на равном от них расстоянии. Между кожей конечности, дугами и разводными стержнями должен быть достаточный промежуток—не менее 1,5 — 2 см. Если спицы проведены соответственно проекционным линиям (отпечаткам) и в одной плоскости, то при наложении аппарата они ложатся точно в места их закрепления. Если спицы проведены не по проекционным линиям или не в одной плоскости, то для сохранения правильного положения отломков необходимо шайбу с болтом и гайкой, закрепляющими спицу, подвести к ее концам. Смещение же спицы к месту ее закрепления может привести к увеличению смещения отломков. Спицы натягивают и закрепляют в следующем порядке. Сначала закрепляют сходящиеся концы спиц в болтах со скошенными шайбами. Для более прочной фиксации одну из спиц укладывают поверх болта, другую — ниже. В таком положении концы обеих спиц закрепляют завинчиванием одной гайкой. На противоположной стороне свободные концы спиц поочередно закладывают под шайбу, натягивают специальным ключом и после натяжения закрепляют с помощью гаек, проведенных ближе к перелому, т. е. тех, которые проведены перпендикулярно по отношению к осям отломков. Спицы должны быть туго натянуты и прочно зафиксированы. Выступающие концы их загибают. Конечность освобождают от репонирующих приспособлений ортопедического стола, специального репонирующего аппарата или шины. Делают контрольную рентгенографию. Если выявляется остаточное смещение отломков, производят коррекцию их положения. Вначале устраняют смещение отломков по ширине, под углом и по периферии, а затем ликвидируют диастаз между ними. Смещение отломков под углом в плоскости введения спиц устраняют разведением дуг на стержне с одной стороны и сведением их — с другой. При этом разведение дуг на 1 мм соответствует устранению углового смещения примерно на 1°. Смещение отломков в другой плоскости устраняют путем некоторого поворота дистальной части сегмента (дистального отломка) вокруг введенной в него спицы (одну спицу, проведенную косо, не закрепляют в дуге аппарата). После этого натягивают и закрепляют 4-ю спицу, которая оставалась ненатянутой.

Для ликвидации смещения отломков по периферии (ротационного) дистальную и репонирующие дуги, а следовательно, и фиксированный в них дистальный отломок поворачивают в требуемую сторону и закрепляют гайками и разводным стержнем. Смещение отломков по ширине в плоскости спиц устраняют вращением винта, подвижно соединенного с дистальной дугой. Смещение отломка по ширине в другой плоскости осуществляют смещением дистальной дуги в прорезях репонирующей дуги.
После полной коррекции смещений отломков под углом, по периферии и по ширине вращением разводных стержней ликвидируют диастаз между отломками.

При переломах кости с плоскостями излома, позволяющими получить их торцовый упор (поперечными, конгруэнтно-шарнирными, конгруэнтно-углообразными), выполняют продольную компрессию путем сведения дуг на разводных стержнях. При косых и винтообразных переломах боковую компрессию делают теми же способами, которыми устраняют смещение отломков по ширине. Продольную и боковую компрессию осуществляют сразу же при коррекции положения отломков, но в последующем ее необходимо немного увеличивать, ибо натяжение спиц постоянно ослабевает.

Проведение спиц в одной плоскости не обеспечивает достаточно надежную прочность фиксации отломков. Поэтому после репозиции отломков, проверки степени натяжения спиц и прочности завинчивания гаек, болтов накладывают лонгетную гипсовую повязку, обездвиживающую не менее двух смежных суставов.

Аппарат Сиваша.

Аппарат Сиваша состоит из двух массивных дуг, соединенных двумя стержнями (рис. 85). Стержни на своей середине имеют граненый (под гаечный ключ) перешеек и от него в обе стороны винтовые нарезки — противоположные по направлению. Стержни соединены с дугами шаровыми шарнирами, имеющими соответствующую винтовую нарезку и позволяющими изменять положение стержней по отношению к дугам, а также фиксировать их в выбранном положении. Каждая дуга на одном конце имеет два фиксатора спиц, расположенных в одной плоскости, перпендикулярно плоскости дуги, а на другом — приспособления для фиксации и натяжения спиц. При прочной фиксации шаровых шарниров аппарат Сиваша представляет собой жесткую систему. Поворотом стержней дуги могут раздвигаться или сближаться на одной или обеих сторонах. Поворотами в шаровых шарнирах можно изменять положение плоскостей дуг по отношению к стержням.



Аппарат Сиваша можно применять для внеочаговой фиксации отломков кости при переломах костей голени, плеча и предплечья. Так же, как и при использовании других компрессионно-дистракционных аппаратов, предварительно на специальном репозиционном аппарате или с помощью приспособлений ортопедического стола выполняют репозицию перелома. При открытых и огнестрельных переломах отломки можно устанавливать под визуальным контролем, а при закрытых переломах всегда необходим рентгенологический контроль с помощью электронно-оптического преобразователя или путем рентгенографии. К наложению аппарата Сиваша приступают только после правильного сопоставления отломков, но лучше при небольшом диастазе между ними.

Перед наложением аппарат обычно стерилизуют. Если все же приходится его накладывать без стерилизации, необходимо соблюдать осторожность из-за большой опасности развития гнойных осложнений.

После контроля правильности положения отломков аппарат примеряют на поврежденном сегменте конечности, фиксированной репонирующим устройством. Проекции дуг аппарата должны располагаться примерно на середине отломков, а сами дуги — перпендикулярно стержням. Прочно фиксируют шаровые шарниры.

При пользовании стерильным аппаратом его примеряют после туалета кожи. В аппарате натягивают стерильные нити (вместо спиц), которые смазывают раствором метиленового синего. Затем аппарат с натянутыми нитями прикладывают к сегменту конечности, как это делали при примерке. На коже остаются направляющие отпечатки от нитей. По направлению отпечатков нити по методике, изложенной раньше, вводят стерильные спицы. Все 4 спицы должны проходить в одной плоскости и через осевые линии репонированных и фиксированных репонирующим приспособлением отломков. Места выхода спиц из кожи обкладывают спиртовыми прокладками, которые закрепляют стерильными резиновыми пробками, нанизанными на выстоящие из кожи концы спиц, или смазывают антисептическими затвердевающими составами. После этого прикладывают аппарат Сиваша. На одной стороне конечности концы спиц закрепляют в спицедержателях, на другой — в натягивающих устройствах дуг. Поворотами стержней натягивающих устройств (с помощью ключа) осуществляют натяжение спиц. Возможно несколько вариантов проведения спиц. Параллельное проведение — в соответствии с отпечатками параллельно натянутых окрашенных нитей — это самый простой вариант. Однако при таком положении спиц не исключается опасность смещения отломков по ширине (по спицам). Спицы можно проводить параллельно, но на большем расстоянии друг от друга, чем отпечатки от натянутых нитей. В этом случае спицы при натяжении изгибаются (выпуклости обращены от дуг). Опасность смещения отломков по спицам (по ширине) при таком их введении уменьшается.

Перекрестное проведение спиц более сложно. Для этого окрашенные нити в каждой дуге аппарата натягивают перекрестно. Делают соответствующие отпечатки нитей на коже конечности и по их направлению вводят спицы, которые должны проходить в одной плоскости и через осевые линии сопоставленных отломков. Перекрестное введение спиц практически исключает опасность смещения отломков по спицам (по ширине).

После натяжения спиц и проверки прочности фиксации шаровых шарниров конечность с наложенным аппаратом Сиваша снимают с репонирующего приспособления. Делают контрольную рентгенографию или проверяют положение отломков с помощью электронно-оптического преобразователя. Если определяется небольшое угловое смещение отломков в плоскости расположения спиц, его устраняют путем разведения (или сведения) дуг на одной стороне конечности. Устранение углового смещения отломков в другой плоскости, перпендикулярной плоскости расположения, спиц, осуществляют поворотом дистальной дуги в шаровых шарнирах (хирург выполняет это руками). Устранение смещения отломков по ширине очень сложно и требует изменения положения проксимальной и дистальной дуг в шаровых шарнирах. Диастаз между отломками по оси легко можно устранить равномерным сведением дуг путем поворотов стержней.

Аппарат Сиваша отличается простотой, а для наложения его требуется всего лишь 20 — 30 мин. Однако, как показывает опыт, прочность фиксации (стабилизации) отломков (без компрессии или дистракции) в связи с расположением спиц в одной плоскости оказывается недостаточной, что часто требует дополнительной внешней иммобилизации.

С.С. Ткаченко